472例新型甲型H1N1流感的分期辨证与病因病机规律探讨

    关键词  新型甲型流感  H1N1 分期辨证

    甲型H1N1流感是由甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要通过呼吸道飞沫传播。自2009年3月起在墨西哥韦拉克鲁斯州佩罗特镇发现全球第 一例甲型H1N1流感患儿以来，该病已经在全世界范围内大流行[1-2]。进入2009 年9、10 月以来，我国各地该类患者均逐渐增多，危重症患者亦随之增多。为了进一步探讨甲型HINI流感的中医证候学特点，现将2009年3月~2010年3月深圳 市第三人民医院收治的确诊患者472例，报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料  472例患者均为深圳市第三人民医院在2009年3月~2010年3月收治的确诊患者。男性280例，女性192例，男女发病比例约1.458：1。年 龄最大69岁，最小7月，平均年龄22.26±13.04岁。体重最重者为125kg，最轻者10kg，平均体重为56.27±17.94kg。平均住院 天数为5.308±2.014天。其中有16例患者既往有高血压、哮喘、先天性心脏病、过敏性鼻炎等相关病史，有11例合并支原体、衣原体肺炎，6例合并 慢性HBV感染，9例合并妊娠等。

    甲型H1N1流感患者主要表现为发热，本资料所有患者均为腋下体温，其中有91.58%患者有发热表现（T≥37.3℃）；体温最高者为41.6℃，超过 41℃有4例，占0.85%；体温39.1℃～41℃有163例，占34.53%；体温38.1℃～39℃有191例，占40.47%；体温 37.4℃～38℃有76例，占16.10%；体温低于37.3℃有38例，占8.05%。

1.2  确诊标准  出现流感样症状，咽拭子标本在整个病程中2次经国家指定的监测网络实验室确定为甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性，并经省市专家组会诊而确立诊断[3]。

1.3  临床信息采集与整理  我们将新型甲型H1N1流感的发病特点归纳为3期，分别记录患者表证期、里证期和恢复期的临床症状如发热、咳嗽、黄痰、白痰、流涕、喷嚏、头晕、头痛、纳 差、乏力、少寐等32个症状及体征。在设计调查表的时候，我们根据本病的临床表现，按照相同或近似的症状、体征来确定证素（如发热、恶寒、咳嗽、流涕、喷 嚏等，证素属风热；疲乏、气短、胸闷、纳差、脘痞等，证素属痰湿）进行归类，并统计其频数。

1.4  统计评价方法  采用SPSS14.0统计软件，数值变量资料的实验数据以 ±s表示，采用t检验；分类变量资料采用Χ2检验。

2  结  果

2.1  表证期症状、体征的表达频数  表证期的主要临床表现是全身性中毒症状和上呼吸道卡他症状（见表1），相对高频的有：发热90.46%，疲乏68.21%，咳嗽 50.29%，恶寒44.51%，咽痒咽痛34.10%，头晕头痛33.24%，白痰32.37%，流涕30.06%等，咽充血72.83%，扁桃体肿大 83.53%。值得注意的是：（1）一些症状如心悸、胸闷、气喘、关节痛等可能与其他疾病如高血压、哮喘、类风湿等病史有关；（2）约1/3患者早期临床 症状不明显，仅仅因为咽拭子检测病毒为阳性，有流行病学史被收入院观察，故未记录表证期证候。 

表1   346例甲型H1N1流感患者表证期的临床症状、体征表达频数

2.2  里证期症状、体征的表达频数  里证期的主要临床表现是全身性中毒症状和肺部感染体征（见表2）。相对高频的有：发热、烦躁、咳嗽、小便黄、口渴等为100%，神昏为90.48%，咽痛 为81.75%，疲乏为80.16%，胸痛为76.98%，胸闷为73.02%，纳差、脘痞为72.22%，扁桃体肿大等为76.19%。 

表2  126例甲型H1N1流感患者里证期的临床症状、体征表达频数

2.3  恢复期症状、体征的表达频数  我们把体温恢复正常作为恢复期的标志，此期患者大多数已经没有什么症状、体征，相对高频的有：疲乏30.29%，纳差、脘痞17.58%，小便黄 17.16%，咳嗽11.23%，咽充血15.47%。其他可见到一些正气受损的表现如小便清长、少寐、畏冷等（见表3）。

表3   472例甲型H1N1流感患者恢复期的临床症状、体征表达频数

2.4  不同时期的病机特点  证素能够反映患者某一时期的病因病机特点。表4可见，本组新型甲型H1N1流感患者的主要证素特点是：表证期以风热（100%）、气虚（71.39%）和 痰湿（46.82%）为主，基本符合“时行感冒”的病机——风热袭表、阳气郁滞（疲乏是全身性中毒表现，也可理解为“邪之所凑，其气必虚”），而痰湿不过 是风热之邪煎熬津液而成；里证期以郁火（100%）、气虚（80.16%）和痰湿（76.98%）为主，类似于“风温病”的“热郁胸膈证”和“邪热壅肺 证”的组合；恢复期以正气受损（气虚、阴虚、阳虚）、余邪未净为病机特点，其中气虚34.75%、郁火（余邪未净）20.76%、阴虚13.14%频数较 高。 

表4   472例甲型H1N1流感患者临床证素分析[n（%）]

3  讨  论

    新型甲型H1N1流感多由于流感病毒引起的严重危害人类健康的一种急性病毒性呼吸道传染病，以急起发热、全身酸痛、乏力，伴有呼吸道症状为临床特点。由于 流感病毒致病力强，易发生变异，具有突然爆发，迅速蔓延，波及面广、人群普遍易感的特点，属于中医学“瘟疫病”、“疫疠病”、“疫病”、“瘟病”的范畴。 甲型H1N1 流感病毒相当于中医学病因的“疠气”，又称为“疫毒”、“疫气”、“异气”、“戾气”、“毒气”、“乖戾之气”等，是一种具有强烈传染性的病邪。我们观察 的472例甲型H1N1流感病例，分析其病因、病机，结合临床辨证论治，进一步探讨新型甲型H1N1流感的分期辨证模式如下：

3.1  分期辨证模式的思考 

    在实用理性指导下的“西医辨病中医辨证”模式（分型论治）有“去中医理论思维”的趋势，仿佛中医证型变来变去毫无规律性可言（如慢性肝炎的“肝郁脾虚”转 为“湿热中阻”等等），对疾病演变过程中不同时期的中医病机分析（主要病机、次要病机和兼夹病机）成为可有可无的事情，有悖“外感宗‘六经’，杂病宗脏 腑”的古训；目前应用卫气营血辨证等分期论治模型又显然不能很好适应各种具体传染病的临床需要。因此在传染病领域，我们试图以西医辨病为基础，推出分期辨 证模式，旨在区分各种疾病的不同阶段，探索不同阶段的主要病机与次要病机，辨别基本证候与兼夹证候，总结其中心治法与随症加减原则，使其辨证论治根据符合 临床实际，从而建立一种符合临床实际的与现代传染病学接轨的新的“分期辨证”模型。

3.2  新型甲型H1N1流感表证期证治特点

3.2.1  表证期的病因病机：根据本组病例发生于春夏之季、病情较轻，多为初期起病，这种流感病毒不是外感六淫．也不是七情六欲、饮食劳倦所伤，而是疫疠之气。吴又 可在《瘟疫论》中指出：“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，并不是“非其时有其气”，而是“感天地之异气⋯⋯此气之来， 无论老少强弱．触之者即病”。此期主要病机为疫毒袭于肺卫，风寒外束，卫阳被遏，毛窍闭塞，肺气闭郁所致。

3.2.2  表证期的证候特点：《中医诊断学》[4]所列的临床表现有：发热、恶风寒、头痛、鼻塞、咳嗽、脉浮、舌苔薄白。恶寒发热是诊断表证的重要依据，古人云： “有一份恶寒，便有一份表证”，我们的观察结果表明，表证期相对高频的症状、体征有：发热90.25%，扁桃体肿大83.77%，咽充血72.08%，疲 乏69.16，咳嗽 49.35%，恶寒43.83%，咽痒咽痛43.83%，头晕头痛33.12%，白痰32.14%，流涕29.87%等，可见表证阶段不一定都有恶寒。

3.3  新型甲型H1N1流感里证期证治特点

3.3.1 里证期的病因病机：在新型甲型H1N1流感的临床研究中，我们接受杨进教授的观点 [5]，以肺部出现实质性病变为表证期转化为里证期的标志。本组资料显示，里证期患者大都起病于秋冬季节，且起病较重，大多数患者在起病之初就以肺部出现 实质性病变为体征，其主要病机为疫毒化热入里．致肺热壅盛，毒热亢盛，肺络受损。

3.3.2  里证期的证候特点：姜良铎等[6] 的研究中将重症患者根据病程发展分3期：I期毒热闭肺期；Ⅱ期毒损肺络，津血外溢期；Ⅲ期毒邪内陷，内闭外脱期。不同分期的临床表现又各有不同的特点。我 们的观察结果表明，里证期的相对高频的症状、体征有，发热、烦躁、咳嗽、小便黄、口渴等为100%，神昏为90.48%、咽痛为81.75%，疲乏为 80.16%，胸痛为76.98%，胸闷为73.02%，纳差、脘痞为72.22%，扁桃体肿大等为76.19%。

3.4  恢复期的病机特点  为邪去正衰。经治病邪已十去其九，热邪耗气伤津，正气为之大伤，主要耗损人体之气阴。这一阶段证型主要表现为气阴两伤，临床表现以热退、神疲乏力、纳差、 口渴等、舌红少津、脉细数为特征.相对高频的有：疲乏30.29%，纳差、脘痞17.58%，小便黄17.16%，咳嗽11.23%，咽充血15.47% （见表3）。

参考文献

1  World Health Organization. Swine flu illness in the United States and Mexico-update2[DB/OL]. （2009-04-26）. http：//www.who. Int/csr/don/2009-04-26/en/index.html.

2  D.J. Faix，S S Sherman，S H Waterman. Rapid-Test Sensitivity for Novel Swine-Origin Influenza A（H1N1）Virus in Humans. N EngI J med. 2009.10（1056）：1-2

3  中华人民共和国卫生部. 甲型H1N1 流感诊疗方案（2009 年第三版）[J].中华临床感染病杂志，2009，2（5）：257 - 259.

4  朱文锋，庄泽澄，吴承玉，等. 中医诊断学[M ]. 北京：中国中医药出版社，2003：15

5  杨进，陆平成，龚婕宁. 表证动物模型研制的思路与方法. 中国中医药科技，1996，3（1）：35-36

6  姜良铎，傅骞，王玉光. 甲型H1 N1流感的中医病因病机初探. 环球中医药，2010，1（3）：1674-174