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狂犬病风险的定量评估&防治的成本/效益分析

上一篇 / 下一篇  2011-07-28 14:18:58

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(从美国的相关数据说起)

全球每年绝大部分狂犬病疫苗(占98.4%)都被本来不该接种的人接种了,而许多该接种疫苗的人却没有接种。

(一)进行风险评估的必要性

狂犬病是病死率最高的人类传染病,目前尚无有效治疗方法;一旦发病,几乎是100%必死无疑。狂犬病又是100%可预防的传染病,在暴露于病毒后,无论是多么严重的暴露,只要及时采取清洗伤口、接种免疫球蛋白和接种疫苗这三项措施,可100%避免发病。总的来讲,狂犬病目前是一个在医学上已经基本得到解决的问题,全球所有发达国家和部分发展中国家都已基本控制住了狂犬病。目前的狂犬病问题,主要不是医学问题而是一个经济问题和政治(社会管理)问题。

狂犬病是一种传播来源和传播途径比较单一、便于防范的传染病。人的狂犬病主要源于被疯狗或疯猫咬伤,而且狗是99%的人狂犬病病例的传染源。目前全球仍有约一半人口(33亿人)生活在有狂犬病流行的地区,人狂犬病的发病率最高可达4 /10万(如在非洲)。WHO估计,如果不进行暴露后预防,在非洲和亚洲每年大约有32.7万人将死于狂犬病。目前全球每年因狂犬病实际死亡的人数大约是5.5万人,而全球每年狂犬病疫苗的接种量超过了2千万人份(其中中国就占80%以上的份额)。

理论上推测全球每年只要接种大约32万人份狂犬病疫苗就夠了,而目前疫苗实际使用量超过2千万人份,与此同时,每年却仍然死亡5.5万人,这说明全球每年绝大部分狂犬病疫苗(占98.4%)都被本来不该接种的人接种了,而许多该接种疫苗的人却没有接种。

中国的狂犬病主要是在我国人口稠密的东南部以及云贵川等地区流行,如果完全不进行暴露后预防,我国每年狂犬病死亡人数预计会达到3万人。中国的狂犬病疫苗使用量按每年1500万人份计算,实际上只有千分之二用在了真正需要的人身上,而接种了疫苗的人当中有99.8%本来都是可以不接种狂犬病疫苗的

所以,非常有必要进行狂犬病风险的定量评估和防治的成本/效益分析这方面的研究在我国还是空白。我们不妨先从美国的相关数据说起。

 

(二)美国的狂犬病流行概况:

美国的人狂犬病在近半个世纪以来已基本得到控制,但狂犬病的风险仍然存在,所以仍需作风险评估。

美国最近多年来每年狂犬病死亡人数通常都能控制在5人以下,其中主要传染源不是本土的狗,而是本土的蝙蝠、猫或在国外旅游时感染。

2006年,全美国共报导了3例人狂犬病。其中有2例是因被蝙蝠咬伤所致,另一例是在菲律宾被狗咬伤后感染。另外还报导家养犬狂犬病79例,其中无一例是经犬-犬传播造成,其传染来源均为野生的宿主动物,或来自仍有狂犬病流行的其他国家的狗。

在美国,因暴露于家养动物(如猫、狗)而感染狂犬病的可能性已大大降低。每年大约仅有1.6万-3.9万人需要接受狂犬病暴露后预防处置。

 

(三)美国对狂犬病风险的定量评估 & 防治的成本/效益分析

在各种特定的可能传播狂犬病的情况下,可计算每挽救一个人的生命,整个社会平均需要花费的成本。

在每一种传播情况下,对狂犬病发生概率的估算都有平均值、最小值和最大值。

相应地在每一种传播情况下,成本效益都可用3种比率来计算,即平均、最大和最小成本效益。

美国CDC2008年在一份名为“人狂犬病的预防(Human Rabies Prevention的文件中对在美国可能传播狂犬病的8种情况的发生概率分别进行定量评估,并进行相应防治措施的成本效益分析,结果总结如下表:

 

接触情况

发生狂犬病的概率

平均值

(最小值-最大值)

挽救一条人命的成本

平均成本

(最低成本-最大成本)

1.          咬人动物狂犬病诊断阳性

1%70%

划算

2.        臭鼬咬伤

5%

1%10%

划算

3. 可能被蝙蝠咬伤

0.1%

1%1/万)

290万美元

(划算-8.4亿美元)

4. 猫咬伤

0.1%

(1%1/)

290万美元

(划算-8.4亿美元)

5. 犬咬伤

1/

0.1%1/万)

4亿美元

52.4万美元-8.4亿美元)

6. 猫舔舐

1/10

1/万-1/10万)

40亿美元

1,500万美元-84亿美元)

7. 犬舔舐

1/10

1/万-1/10万)

40亿美元

1.62亿美元-84亿美元)

8.在医院与狂犬病人接触

1/10

1/万-1/10万)

40亿美元

1.62亿美元-84亿美元)

 

以上所列不同接触情况可分为3大类:

第一大类情况,包括上述第1和第2两种情况:咬人动物狂犬病诊断阳性,或被臭鼬咬伤。在此类情况下,结论是明确的感染狂犬病的风险很大,进行暴露后处置肯定是划算的

第二大类情况,包括上述第3和第4两种情况:可能被蝙蝠或猫咬伤。在此类情况下,结论不确定。通常进行暴露后处置并不划算,但也可能是划算的。因平均发病概率只有千分之一,平均要花费290万美元才能挽救一条人命。而在美国2004年一个人的平均生命现值是按110万美元估算。但在此类情况下,对风险发生的概率的评估结果差别很大(从1%1/万),需要当事人权衡各方面的因素全面考量,作出适当的选择。生命诚可贵,如风险发生的概率达到1%,在此情况下进行暴露后处置是划算的。

上表中其余4种情况都属于第三大类情况结论基本肯定:通常不必进行暴露后处置,否则为了挽救一条生命所花费的代价太大。例如在美国多年未发生过因被家养狗咬而得狂犬病的,所以被狗咬后通常不必接种狂犬病疫苗。但是此结论也留有一定余地,没有把话说绝。在美国每年也在家犬中检测出了数十条患狂犬病的狗,誰也不能打保票说在美国被狗咬后绝对不需接种狂犬病疫苗,说不定在平均花费了4亿或40亿美元后可能挽救一条人命(但这种概率实在太小,花费的代价太大)。

(四)对我们中国人的启示

狂犬病目前在美国每年只引起少数几个人死亡,而中国目前仍是全球狂犬病流行的重灾区,每年因狂犬病引起2千多人死亡;如不接种疫苗,每年甚至可能引起3万人死亡。这主要是由于中国的犬狂犬病尚未得到控制,所以中国目前大多数人口仍生活在狂犬病的威胁之中。

但狂犬病即使是在中国,也仍然是小概率事件,应有科学的评估,避免夸大实际的危险,干扰我们的正常生活。对狂犬病既不应麻痹大意、心存侥幸,也不应风声鹤唳、草木皆兵。

在中国,绝大多数人狂犬病病例是因被疯狗或疯猫咬伤引起[尚无蝙蝠、兔、鼠等动物引起狂犬病的确切证据,其他野生动物(如白面鼬)引起的狂犬病仅在个别地区偶然发生]。所以目前在中国,被狗或猫咬伤后进行暴露后处置通常是划算的。这相当于美国的上述第一大类情况(表中第1和第2两种情况)。当然,对于狗和猫的咬伤,也应该根据当地狂犬病的流行情况、本人的免疫(接种)情况,合理应用对狗和猫的“十日观察法”,尽量做到:该接种的及时接种如无必要,尽量少接种或不接种

许 多中国人担心的所谓狂犬病的“间接传播”方式,实际发生的概率是很小的,通常可以不必放在心上。这相当于上述第二或第三大类的情况。如果在这种情况下也要 接种疫苗,可能需要花数亿元的代价才能挽救一条人命,实际上在绝大多数情况下都是在浪费资源。但由于中国确实有狂犬病在流行,在有些地区可能还比较严重, 所以要绝对规避这种风险又是很难做到的。如果有的人因此事心理负担特别大,以至影响了日常的工作和学习,这类人可预防性接种狂犬病疫苗(接种3针),接种后基本上就可高枕无忧――可确保数年甚至数十年内不会因此类“间接传播”而感染狂犬病。

狂犬病目前对大多数中国人的潜在威胁是客观存在的,必须正视。中国社会各界应当将此压力变为动力,积极敦促中国政府的相关管理部门争取尽快在中国控制狗群中的狂犬病,从而达到基本消灭人群中的狂犬病的目标,使全体中国人民从狂犬病的威胁中彻底解放出来。


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