退烧药尼美舒利的纠结

上一篇 / 下一篇  2011-02-22 10:49:44 / 个人分类:突破抗生素滥用的误区

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  欧美都被禁用作退烧药尼美舒利在中国却几乎成为家庭常备的非处方用药,然而近期频发的药物不良反应事件却把该药推到了风口浪尖。由于尼美舒利在儿童退烧药的市场很大,于是很多家长开始纠结了。

  说到到退烧药必然要提到体温。体温是针对恒温动物而言的,包括大多数哺乳动物和鸟类。恒温动物艰难的度过了冰河时代,发展至今天成为我们这个星球上大部分地区的统治者。爬行动物比如鳄鱼、蜥蜴,它们的体温是受环境影响的,不能自己说了算。进化的领先者们,它们有精确的温控系统。对于这个系统,科学提出了体温的调定点假说。这个学说认为我们的大脑温控中枢存在两种神经元,一种叫冷敏感神经元,一种叫热敏感神经元,体内的血液会流经这个温控中心,如果温度过低,冷敏感神经元放电增加,动员肌体增加产热,减少散热,反之亦然。最后达到一个平衡,平衡点一般是37度。

  这个系统是相对稳定的。我们体内会产生一些化学物质干扰这样的平衡。比如在病原菌感染时,一些化学物质开始生成,体温平衡点开始上调,肌体温度开始上升并维持在较高的水平。这样的状况其实是肌体保护自己的一种方式,很多病原菌对温度很敏感,另一方面温度越高免疫系统越兴奋,杀死病原菌效率大大提高。不过这样惨烈的方式代价也是相当大的,高体温对大脑和心脏等血流大的脏器的毒害是显然的,于是抽搐,休克,甚至死亡。在没有药物的时代,这样的死亡还是普遍的。一方面,自身体质如果足够硬朗,等病原菌杀得差不多了,肌体还是会恢复正常的,也就是说发热可能是必须的;另一方面,如果身体对热敏感或者病原菌足够厉害,这样的个体也就自然被淘汰掉,也避免了病原菌更大规模的传染。

  聪明的人类不甘心这样听天由命,他们开始向大自然寻求帮助,于是西方人开始啃柳树皮,中国人也把柳树皮作为药物储备起来。他们发现发热不要紧,只要啃啃柳树皮就好了,当然这时的中医药显然更发达些,因为它还有其他很多手段对付发热。

  直到阿司匹林的出现,人们终于不再纠结于发热了。早在1853年夏尔,弗雷德里克·热拉尔(Gerhardt)就用水杨酸与醋酐合成了乙酰水杨酸,但没能引起人们的重视;1898年德国化学家菲霍夫曼又进行了合成,并为他父亲治疗风湿关节炎,疗效极好;1899年由德莱塞介绍到临床,并取名为阿司匹林(Aspirin)。大家用着用着发现阿司匹林还真给力,不仅散热快,浑身也不痛了,价格不贵量又足于是一直用着。慢慢的,一些人开始对阿司匹林不满了,原因是阿司匹林吃多了肚子痛,准确的说是胃痛,现在知道那是因为阿司匹林影响胃粘膜造成胃出血。不过问题终究不难解决,扑热息痛的问世基本解决了这个问题。

  科学总是波折中前进,慢慢地对人体内源性的一些代谢物的研究,比如花生四烯酸,前列腺素,白三烯等等,科学家逐渐在化学层次描绘出了整个故事的框架。什么是炎症,炎症是怎么发生的?在病原体侵入人体,或者自身损伤的过程中,细胞膜上的磷脂脱落,花生四烯酸开始变化,通过酶的催化,花生四烯酸开始变成各种物质,一类称为前列腺素,还有血栓素,白三烯等等。其中不同的前列腺素的功能也有不同,有好的作用,比如它可以促进胃粘膜保护层的形成,也有坏的作用,其中之一就是上调了温控中心的调定点,使得肌体开始发热(从消灭病原菌也不一定是坏作用)。在这个化学过程中有一个酶至关重要,叫环氧合酶(COX),阿司匹林就是干扰了这个酶的作用。后来发现,环氧合酶是有兄弟的,一个叫COX1,一个叫COX2,不过直到1988、1991年才分别把它们搞清楚。

  至此阿司匹林解热镇痛的奥秘终于得以解释,伤胃的副作用也了然。不过药物与受体的概念已经深入药物开发商的脑子,最大的药效最小的副作用是终极追求。阿司匹林还不够好,因为它对这两兄弟都抑制。后来科学家发现主导胃粘膜形成的是COX1,于是药物学家心想只要找到特异性的COX2抑制剂不就好了吗?

  说干就干,COX2特异性的抑制很快就找到了,还不少,于是开发上市,很快市场就用大量的钞票给这些药物投了赞成票,曾几何时,全球最畅销药物榜单上有好几个是COX2抑制剂,阿司匹林被冷落一旁,对于患者阿司匹林毕竟还有瑕疵,对于制造商,阿司匹林的利润低得可怜,实在没什么开发的必要。

  记得我们上药理课时,老师曾说,要想减少药物的副作用,提高它的特异性是一个办法。药物产生副作用原因有两方面,一方面是剂量问题,另一方面靶点太多也是很麻烦的事,也就是说化合物结合的体内位点越多越增加了它闯祸的可能性。

  很多时候这个想法是对的,可是这一次它错了。COX2特异性抑制剂很快就闯祸了,其中由于严重的心脏不良反应,罗非昔布(Rofecoxib),默克公司的王牌产品被迫退市。对其他幸存的COX2特异性抑制剂药物,人们开始更加慎重。这次引起波澜的尼美舒利就是其中一员。

  从这个案例可见,药物开发该何去何从真的还要重新思考!靶点真的很重要吗?

  提到退烧药,由于药商的海量宣传,家长们几乎第一时间就想到尼美舒利,这不能不说是药品宣传的悲哀。相比而言,中医药在解决发热问题方面手段就要多很多。

  我们知道身体发热是产热和散热的平衡,虽然抑制导致产热的化合物生成颇为有效,同时促进散热也是可以考虑的。我们的产热系统有肌肉收缩,褐色脂肪燃烧,肝脏代谢增加等等,散热系统也有扩张血管和发汗。中药很多解表方子里就有不少促进发汗的成分,比如生姜。如果同时有病原菌侵入,一定剂量的抗生素也是不可少的。

  发热药用的时机也很关键,前面提高发热本身是机体自我保护的过程,热过之后,病原体被肌体清除,热也就自然退了。我自己就深有体会。去年夏天,我患了水痘,起初症状不明显,只是身体持续发热,拗不过了我去药店买了退烧药,吃了还是不管用反而更难受,于是停掉。后来我的舍友,一位皮肤科大夫看了之后,说我得了水痘,不要吃退烧药,尽快去医院看看。接着,在医院打了抗病毒的药,病毒抑制住后,烧也慢慢退了。

  药品毕竟不同于食品,即便是非处方药,用药也需谨慎。

  也许只用充分关切药物的不当使用,药商们真正做好实事求是的宣传,医生患者相互配合尽力做到合理用药,才能药到——病除,那时尼美舒利们也不用再纠结了


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