谈公立医院的“双垄断”

作者：医药经济报 来源：医药经济报 2011-7-7 9:09:43
公立医院在医疗服务市场上的垄断地位，及其在药品零售环节的双向垄断地位，根源于管办不分的医疗体制。作为医疗行业监管者的卫生行政部门，同时又是公立医疗机构的行政主管部门，有意无意地对社会资本进入医疗行业高设有形无形的行政壁垒，为公立医疗机构谋取了行政垄断地位。正是由于这个原因，使得尽管中央政府明确提出鼓励社会资本进入医疗行业政策已经20多年，公立医疗机构依然一统天下，民营医疗机构依然少得可怜、弱得可怜。

由于绝大多数医院是公立医院，公费医疗和医疗保险定点医院也就绝大多数是公立医院，而且这种定点资格很难被取消，这进一步强化了公立医院的行政垄断地位。由于医院垄断着处方权，只要控制处方不外流，它事实上就垄断了处方药零售业务。处方药销售占国内整个药品零售额的75%左右，因此，公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务，这使得公立医院成为药品市场上的双向垄断者：面对众多的药厂，医院处于买方垄断地位；面对患者，医院处于卖方垄断地位。

有些人不承认公立医院具有上述行政垄断地位。本文无意争论此事，只给出2个众所周知的典型事实：

第一个事实是，近10年来中央数部委三令五申公立医院采购药品后必须在60天内向医药企业支付采购款，但是迄今几乎没有多少医院执行这一政策。医院购药回款期基本都在半年以上，相当一部分长达1年。但即便如此长期拖欠货款，医药企业还不得不继续向其供应药品，公立医院在药品购销市场上的强势地位由此一目了然。

第二个事实是，公立医院的药品零售价是其实际采购价（不是名义采购价或开票价）的数倍甚至数十倍，医院的药品销售利润非常高，远高于全社会的平均利润水平，并且近20年来一直如此。可以佐证这一点的是近20年公立医院的发展速度，一方面，近20年来财政对公立医院的投入很少，平均只占公立医院运营费用的5%左右；另一方面，公立医院的大部分医疗服务项目是亏本的。然而，在政府投入很少、医疗服务提供又亏本的情况下，近20年来公立医院在固定资产建设方面突飞猛进，合理的解释就是药品零售这一部分产生了很高的利润（近年来，设备检查费和医用耗材成为另外两个暴利来源。和药品暴利一样，它们实质都来自于公立医院在医疗服务上的行政垄断地位）。

经济学的基本原理是，在一个竞争性市场上，能够长期维持的价格只能是等于供给成本的价格。供给成本包括生产、运输、储存成本以及税费等。换句话说，长期内竞争充分的市场没有超额利润。如果一个市场长期存在超额利润，该市场肯定是缺乏竞争的垄断性市场。因此，公立医院的药价高企、药品利润丰厚，只能是因为公立医院在药品零售环节缺乏竞争，存在垄断。

严格讲，说今天的公立医院拥有垄断即市场独占地位并不准确。的确，公立医院尤其是大型三甲医院尽管竞争压力很小，但是绝非没有竞争。因此，严谨的说法是其拥有“寡头”地位，或者说中国的医疗服务市场是“竞争不完全的市场”。