“泛珠”三省六市医保看病可即时结算

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2011-6-17 1:48:13 来源:南方都市报 作者:南方都市报  【大 中  小】
6月15日,《泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地就医合作框架协议》在广州签订,标志着湖南、海南、云南3省和广州、长沙、福州、南昌、南宁、成都6市率先在全国范围开展该领域的大区域合作。

合作将逐步覆盖泛珠三角

医保参保人异地就医报销难、参保人个人医疗费垫付负担重是近年社会热点问题。各地经济社会发展水平不一是阻碍医保结算区域合作的最大障碍。

随着《泛珠三角区域合作发展规划纲要(2006-2020年)》的出台,区域内的经济往来更加频繁,人员流动不断加大,异地安置人员的参保人异地就医即时结算需求剧增。

昨日,湖南等3个省级医疗保险经办机构及福州等6个省会城市医疗保险经办机构代表,在广州签订合作框架协议,拉开“泛珠”异地就医即时结算合作的序幕。

此次合作拟以泛珠三角区域部分省及省会城市作为试点,尝试构建区域内医疗保险参保人异地就医即时结算平台,在实现区域内异地就医即时结算的基础上再与国内其他省市衔接,逐步构建覆盖泛珠三角地区乃至全国各地的社会医疗保险异地就医即时结算网络。

国家人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心副主任吴光在签约仪式上表示,此次框架协议的签订将为下一步在全国范围内推行医保异地就医即时结算提供经验。

医保待遇按照参保地标准

根据框架协议,合作各方将本着“自愿参与、开放合作、互认互信”的原则,共建医疗保险异地就医结算合作制度、异地就医网上结算系统和异地就医区域协管机制,谋求实现各方参保人在泛珠三角区域异地就医时的即时记账结算。

合作各方在开展医保异地就医即时结算合作的过程中,将按照“就医管理属地化(就医地)、待遇标准本地化(参保地)、结算方式信息化、网络化”的模式开展有关工作,即各方参保人员异地就医时的就医流程、入院登记、审核结算操作等就医管理将按就医地相关规定执行,基本医疗保险待遇及费用支付标准按参保地基本医疗保险相关规定执行,并通过搭建医保信息网络保证医疗保险参保人异地就医即时结算的顺利开展。

异地就医只需交自付部分
结算步骤

1参保人在合作区域内异地就医,按就医地医保三个目录生成基本医疗费用后,再根据参保地政策结算。

2参保人无须垫付所有费用,只需支付个人负担部分,统筹支付部分直接由当地医疗机构进行即时结算。

3各地医疗机构为异地参保人提供医疗服务即时结算的费用,直接向当地医保经办机构申报结算,当地医保经办机构从周转金中代为支付。

4合作各方医保经办机构相互间定期进行周转金的差额清算。

本地影响

穗约150万参保人受惠

市医保局副局长称不会对广州医疗资源造成太大压力

据广州方面预计,此次合作将惠及广州市的约150多万参保人,随着项目的不断深化扩展,也将为在广州工作生活的300万外省人员带来好处。同时,在合作省市间流动的大量人员也将是该合作的受益者,诸如跟随子女异地生活的退休老人、异地安置人员、跨地区就业人员等。

有人担心,由于广州医疗资源相对占优势,异地就医即时结算后,过多病患将涌入广州就医,导致医疗资源紧张。对此,广州市医保局副局长何继明认为,异地就医的现象已经存在并越来越广泛,先行垫付,回到参保地再报销令许多病患苦不堪言,这种区域合作只会为参保人带来更多的便利。

何继明说,过去虽然未实现医保即时结算,但是信赖广州医疗条件的求诊者已不在少数。从目前情况看,医保即时结算应该不会对广州造成太大压力。早在2009年,广州与海南省和成都市开展了异地就医即时结算的合作,运行至今情况也非常平稳。

 

据介绍,参保人在合作地就医时,按就医地医保三个目录生成基本医疗费用后,再根据参保地政策进行结算,享受参保地待遇,参保人只需支付个人负担部分,统筹费用直接由当地医疗机构即时结算。各地医疗机构为异地参保人提供医疗服务即时结算的费用,直接向当地医保经办机构申报结算,当地医保经办机构从周转金中代为支付。同时,各合作方医保经办机构相互之间定期进行周转金的差额清算。

以上过程中的后台信息查询、基金划拨均将由合作各方医保经办部门通过联网实现。如云南省医保经办机构代表在签约仪式上表示,今后云南省参保人在7个省会城市(即广州、福州、南昌、长沙、南宁、成都和海口)发生的异地就医费用,均由云南省异地就医费用结算中心中心统一结算,这是一个省级管理服务平台。

广东省人力资源和社会保障厅副厅长林王平认为,此次合作意义还体现在,各地通过建立协管监督机制,将更好地保障医疗保险基金安全。

 


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