2011-5-10 14:46:59 来源：中国医药报 作者：陈 铮 【大 中 小】
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自2009年卫生部下发《关于开展临床路径管理试点工作的通知》起，临床路径试点工作在全国广泛开展。今年4月15日，北京市卫生局公布了《北京市医院开展临床路径管理工作实施方案》。该方案要求，今年9月30日前，各三级甲等综合医院，应实行不少于10个病种的临床路径管理；各二级甲等综合医院，应实行不少于5个病种的临床路径管理；各二、三级专科医院，应实行不少于5个病种的临床路径管理。此举意味着，年内北京市将在原有试点医院的基础上，进一步大规模推广实施临床路径管理。
临床路径管理将为医疗机构诊疗模式带来怎样的影响，临床路径管理模式在推广过程中尚存哪些问题，还需要哪些配套措施？带着这些问题，记者日前采访了有关专家和部分医疗机构相关负责人。
解决焦点问题
华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院陶红兵教授是卫生部临床路径管理试点工作办公室特聘专家，曾主持和承担了卫生部一系列临床路径课题，并实地指导多家医院临床路径的实施管理。他认为，服务费用的持续增长与服务质量的不稳定是目前我国医疗服务的焦点问题。而临床路径管理模式，将有助于解决这些问题。
陶红兵指出，我国医疗费用增长的原因复杂，其中老年人口数量的增加、大众医疗需求的增多、疾病谱的变化以及通货膨胀等是其客观因素。同时，由于利益驱动和信息不对称导致的过度医疗行为，以及医疗费用支付方式的缺陷也是医院住院费用上涨的原因之一。以往医生给患者做何检查、用哪类药物，凭的是经验和习惯。而临床路径管理指的是，针对一个病种，制定出医务人员必须遵循的诊疗模式，患者照此模式接受检查、手术、治疗、护理，目的是规范医生的就诊流程，确保医疗质量，控制医疗成本。因此，实施临床路径管理模式，过度医疗、利益医疗等情况将大幅度减少，大众整体医疗费用将得到有效控制。以老年性白内障手术为例，推行临床路径管理模式后，参与试点的医院中患者平均住院日由5.74天下降到4.95天，平均费用由7063.7元下降到6827.1元，下降了236.6元。其中，费用降幅最明显的医院住院费用由7526元下降到5012元，降幅达到33.4%。
陶红兵还指出，长期以来，我国医疗机构的医疗服务在某种意义上处于监督缺失的状态，卫生行政部门缺乏对医疗服务质量、安全性、服务态度等方面的有效监管。现有的监管内容比较随意，没有统一完善的监督评估标准，也难以对医院整体运营的好坏做出判断。此外，配套奖惩措施缺乏或力度不够。这些导致现有的卫生行政监管对医院的行为缺乏约束力。临床路径管理模式是根据某种疾病制定的一种医护人员同意认可的诊疗模式，患者从住院到出院都据此接受治疗，该标准模式详细地规定了入院指导与评估、诊断性检查、处置、治疗、药物、会诊、营养、患者卫生教育、活动、治疗后康复情形以及出院计划等，包括了对病种住院天数、费用、医疗技术质量、对患者的服务态度等全方位的控制和管理。卫生行政部门根据临床路径确定某一病种标准的住院人数、住院费用、合理用药、检查和治疗标准后，即可构建出对该病种医疗质量的评估标准和指标，以及长效的激励和约束机制，根据监督、检查结果和评估标准、指标之间的差距，开展对医疗机构的行政处罚和行政奖励。这样不仅能使监管活动公平、公正、有序，同时也能帮助医疗机构找出自己医疗质量上的薄弱环节，以促使持续改进。
面临推广困难
陶红兵指出，临床路径管理模式具有众多优点，但目前在推广中还面临一些困难。
在政策层面，临床路径需要在政策、制度上得到国家的支持。但目前我国的医保制度不够健全，付费方式仍是按服务项目付费。此外，临床路径管理尚无相关法律明确其地位并保证其实施，对医疗机构实施临床路径的评价体系也未建立。南方某医院在试点临床路径管理过程中曾出现80%患者进入路径，但随后40%患者在治疗过程中退出路径的状况。如何保障评价这一状况，尚无政策依据。
在医院管理方面，部分医院管理者和医务工作者的管理水平和观念有待转变。他们有的未认识到临床路径在控制医疗成本、提高医疗服务质量和患者满意度等方面的作用，有的认为临床路径的实施会影响医院的经济收益而对此持消极态度，这些都会对临床路径的实施产生不利的影响。医院的综合实力，如医疗水平、科研水平、管理水平、医疗设备保障水平等，也会对临床路径的开展产生一定影响，表现在上述水平较高的医院实施临床路径工作就会相对容易一些；反之，则会比较艰难。此外，我国医院内部的制度还不能适应临床路径发展的需要，如绩效考核机制、分配制度没有与临床路径开展挂钩，使其动力不足。
从疾病及临床路径本身来说，病种的选择对临床路径的实施有着重要的影响。外科疾病治疗方法相对简单，开展临床路径的管理工作比较容易；而内科疾病以慢性病为主，病情复杂，合并症多，且多以药物治疗为主，使其临床路径制定的难度增大。在实施中还需要识别患者治疗中大量的变异。同时，医院不同，收治的疑难病例不同，也增加了临床路径病种选取与实施的难度。此外，路径自身设计的科学性、针对性对其实施的影响也很大：临床路径规范化程度高，制定的诊疗项目明确具体，就能够更好地发现实施中存在的变异并及时分析调整，有利于医务人员进行诊治；针对性强的路径在结合医院的管理水平、技术水平、人力资源和医疗设备等因素的基础上做适当调整，可增加其实施的可行性。
完善“必要条件”
医院信息系统建设是实施临床路径管理工作的必要条件，然而，陶红兵强调，我国大部分医院信息系统建设及基础设施建设相对滞后，“必要条件”不足。
北京大学人民医院院长王杉则以一名医院管理者和一名外科医生的双重身份，对临床路径工作谈了自己的观点。他认为，临床路径可以梳理医生的临床行为，对于医院的专业化、科技化、精细化管理确实大有效果，而要达到这一效果，医疗机构的信息化建设尤为重要。
2010年5月，北京大学人民医院受卫生部医政司委托开展临床路径电子化管理示范项目建设试点工作。2010年10月，已实施58个临床路径，共进入路径2001人，覆盖17个临床科室。王杉介绍，在实际操作中，临床路径管理需要大量互相衔接的记录和文件，纸质版的临床路径至少有10张表，需要医师、护士填报的内容繁多，而且监督起来耗时耗力，对变异的收集、分析滞后，难以及时评价和改善路径。面对诸多的困难和挑战，该院充分结合现有的临床信息系统，经过实践和努力探索出一套符合医院实情的临床路径电子化管理模式，实现了全员入组、医嘱为主线、不改变临床医生习惯、没有临床路径记录的病例可通过系统辅助生成临床路径的目标，大大提高了入组率，而且全程后台追踪，自动从系统中获取数据生成常用评估报表，加快了临床路径评估、改进、修订的速度。
王杉强调，医院日臻成熟和完善的临床信息化系统为对临床路径电子化管理提供了必要的支撑，对成功实施、推广临床路径起着关键作用。
延伸阅读
何种情况患者会退出临床路径？
在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其他科室实施治疗的；在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；发现患者因诊断有误而进入临床路径的；患者出现严重的医疗相关感染等情况不适宜继续完成临床路径的。
