高甘油三酯血症治疗 我国众多专家达成共识

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作者:吴群虎 来源:光明网 2011-7-26 9:03:39
“关注高甘油三酯(TG)血症和心血管剩留风险,综合调控血脂异常,可能进一步降低心血管和微血管事件风险。”胡大一教授在《甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识》(以下简称《共识》)媒体见面会上如是强调。

据了解,近10多年来,在大量大样本临床研究提供的证据基础上,血脂异常特别是高胆固醇血症的防治意识和水平得到了显著的加强和提高。由此,心血管疾病的发病风险得到了大幅降低。但在他汀治疗有效降低LDL-C后,仍有大量心血管疾病病人仍旧发生各类缺血性心血管事件。

其背后的原因到底为何?“治疗达标研究”(TreatingtoNewTargets,TNT)显示,强化他汀治疗,仅能使心血管风险进一步降低22%;PROVEIT-TIMI22研究中,即使他汀治疗使LDL-C得到最佳控制(<1.8mmol/L),高TG(≥2.26mmol/L)患者发生死亡、心肌梗死和急性冠状动脉综合征的风险仍较TG<2.26mmol/L的患者增高50%;在对其背后的原因探求的过程中发现在这些发生心血管事件的人群中致动脉粥样硬化性血脂异常,即甘油三酯(TG)升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低或小而密的低密度脂蛋白(sLDL)升高是其共同特征,而这些病人的伴发疾病多为2型糖尿病、肥胖、代谢综合征等。

基于此发现,国际医学界提出了“心血管剩留风险”的概念,指出致动脉粥样硬化性血脂异常是导致心血管剩留风险的主要原因,而其中高TG是临床上最高发的表型之一。TG增高与动脉粥样硬化性血管疾病风险密切相关。在他汀治疗有效降低LDL-C后,TG增高成为心血管病剩留风险的重要组分。有效管理高TG血症对进一步降低心血管系统风险、进而减少心血管疾病的发病率与致死致残率可能具有积极意义。

据郭艺芳教授介绍:“为提高国内广大临床医生对TG异常增高及心血管剩留风险的重视程度,推动临床实践中对高TG血症的规范化管理,中华医学会心血管病分会会同中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织相关领域的专家制定并颁布本共识文件。”

资料显示:2002年中国成人的高TG血症患病率为11.9%,而2008-2009的血脂水平调查发现健康体检人群中高TG血症和(或)低HDL-C血症检出率达38.9%,其中单纯高TG血症患病率约为20%。我国人群的TG水平逐年上升,高TG血症具有患病率高、知晓率很低,治疗率和控制率更低的特点。随着应用他汀类药物降胆固醇治疗知识的普及推广,我国居民中LDL-C的控制情况有所改善,但对TG异常增高的危害性认识与综合管理却相对滞后。因此,《共识》提醒广大的临床医生在关注总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的同时,重视和早期发现并管理高TG血症。

赵水平教授和叶平教授指出:“《共识》回顾了国内外近期发表的关于高TG血症的循证医学证据,指出TG增高是心血管疾病剩留风险的重要组分,与动脉粥样硬化性疾病可能存在密切关系。TG增高还可能通过直接或间接激活一系列致炎基因和炎性细胞因子,介导内皮受损和氧化应激反应,促进动脉粥样硬化病变的发生和进展。此外,TG增高还可激活因子VII,并刺激纤溶酶原激活物抑制剂的基因表达和蛋白合成,增加血栓栓塞事件的风险。

TG每升高1mmol/L,男性和女性冠心病事件风险分别升高12%和37%。TG增高可能是视网膜硬性渗出和黄斑病变、增生性视网膜病变的重要致病因素,且视网膜病变严重程度与TG水平呈正相关。此外,高TG血症也可促进白蛋白尿进展及糖尿病肾病的发生发展。高TG血症不仅与上述大血管及微血管风险密切相关,极高水平(≥1000mg/dl)的TG还显著增加急性胰腺炎的发病风险,需要采取更加积极的临床干预措施。因此,《共识》强调TG增高是心血管疾病剩留风险重要成分,在关注他汀降胆固醇治疗的同时,也应充分重视对高TG血症的干预。”

研究证据表明,降TG治疗可能有助于减少动脉粥样硬化性血管事件的发生。对糖尿病患者强化生活方式干预,可显著降低TG水平并与患者远期心血管疾病风险降低相关。生活方式干预还有效抑制冠心病患者动脉粥样硬化病变的进展,同时降低其心血管事件发生率,使心肌梗死后患者再发冠状动脉事件减少至少50%。贝特类、烟酸类及ω-3脂肪酸等降TG药物治疗均积累了一定的临床获益证据,尤其贝特类药物的一些大型临床试验的亚组分析表明,贝特单药或联合他汀治疗对高TG和/或低HDL-C的患者群可能带来显著的心血管获益,降低T2DM患者的多种微血管并发症风险。

“《共识》强调了生活方式的改变对高脂血症的治疗作用,并详细说明了如何进行饮食控制和加强运动锻炼。分析了目前调脂药物对降低TG和升高HDL的治疗作用,指出目前贝特类药物降低TG水平的作用最强,同时还具有升高HDL的作用,从多个方面调整血脂谱。在对临床医生广泛关注的贝特和他汀联用所致的肝功能损伤和肌病的安全性问题,《共识》也予以提示,并指出不同品种的贝特类药物的安全性存在显著差异,非诺贝特联合他汀治疗,安全性良好,与他汀单用相比不良事件发生率没有统计学差异。”叶平教授介绍到。

不难看出,随着国内外对心血管剩留风险概念的重视,致动脉粥样硬化性血脂异常,特别是高甘油三酯,受到越来越多的关注。《共识》的发表促使临床医生了解并重视高甘油三酯血症的危害,对TG>2.3mmol/L的心血管病高危患者,及时给予治疗,进一步降低大血管和微血管病变风险。


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