医改体制拖后腿 深圳方案仍未出台

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2011-5-23 9:08:16 来源:南方日报 作者:张玮  【大 中  小】
“改革有争议很正常,但不可无休止地进行下去,希望政府能尽早统一认识,推出深圳医改方案。”昨日,市人大代表视察卫生事业发展和医药卫生体制改革。

记者获悉,深圳作为全国16个医改试点城市之一,大部分改革方向、目标和路径都已取得共识,但目前因在“医院管理体制改革”上还存有争议,以致改革方案还没有出台。

财政补助公立医院处全国最高水平

市卫人委主任江悍平称,“十一五”以来,深圳同步发展以二三级医院为主体的区域医疗中心和以一级医院、社康中心为主体的基层医疗服务网络,促进了各级各类医疗卫生机构的均衡布局。截至去年年末,全系统共有各类卫生机构2376家,其中医院107家(公立医院51家),公共卫生机构58家,社康中心607家,门诊部327家,私人诊所和企业内部医务室1266家。全市共有床位总数22679,卫生工作人员70068人。“按常住人口1036万计算,每万人口病床数、执业医师数分别为21.8张、21.6人,分别比‘十一五’末期增加3张、3.1人。”

“深圳的医疗服务水平虽然比不上北京、上海、广州,但发展水平还比较快。同时,财政在卫生事业的投入绝对处于全国前列。”深圳市副市长吴以环表示,“十一五”期间,市区两级财政卫生事业费合计投入141亿元,年均增幅约20%。去年财政补助占公立医院总收入约17%,已处于全国最高水平。而全市公立医院每门诊人次费用121.2元,每住院人次费用6403.4元,低于全国公立医院同期平均水平(166.4元、6440.2元)。

去年群众对公立医院满意度达79%

而在公立医院改革方面,江悍平称已取得初步成效。他表示,去年与2005年相比,全市公立医院人力资源增加45%,但门诊总量增长了95.7%、住院总量增长了47%。全市去年建立了医患纠纷第三方调解机制,去年以来,“医闹”现象得到明显遏制。

“从去年全市对公立医院开展的第三方满意度调查情况来看,群众总体对公立医院的满意度达79.23%,比2005年增加5.3个百分点。”江悍平说。

同时,去年全市社康中心完成的诊疗量占全市总诊疗人次的比例,也从2005年的24.7%(1300万人次)提高到2010年的36%(2800万人次),每门诊人次费用仅为49元(广东省平均64.2元);公立医院医生日均担负16.28诊疗人次,病床使用率94.4%,出院者平均住院日8天。

“今后将加强院校合作,推进与香港大学合作共建共管滨海医院,以及委托中山大学管理市肿瘤医院合作项目,使两间医院在开业后5年内达到国内一流水平。此外,加强院际合作,集中全市优质资源,实施优势重点学科群建设规划,争取10年内建成一批在国内具有领先地位的重点学科群”。

今年将加大医疗卫生领域立法

在调研后,市人大常委会副主任闫小培对医药卫生体制改革予以了肯定,但直言要强化医改的组织实施。

“公立医院改革,深圳是全国16个试点城市之一,市卫人委、医改办等相关部门都提出了改革方案,我注意到,实际上大部分改革目标和路径都已取得共识,主要是在‘医院管理体制改革’上还存有争议,所以改革方案还没有出台,这不符合深圳特质。”闫小培表示,由于医改涉及到多个部门职能,只有部门之间达成共识,形成合力,才能做好,因此建议政府要完善医改议事协调机制,统筹并加大对重大问题研究,“有争论很正常,但不可无休止地争论,希望市政府尽早统一认识,推出医改方案”。

在政府投入上,闫小培认为,公共财政要进一步向民生领域倾斜,加大对市民健康的投入,保障每个市民都能够参加医疗保险,减轻市民就医时个人自付费用比例。

同时,她强调,深圳长期以来医疗卫生资源建设相对滞后和短缺,尤其是一些专科医疗资源。因此,“十一五”期间建设力度是空前的,仅目前在建、扩建的医院就有16家,这些医院应如期投入使用。而市人大今年将加大医疗卫生领域的立法。

四大问题

1政府职能不清,监管合力不够

市卫人委主任江悍平表示,这主要体现在3方面:一是政府办医职能分散。政府尚未建立完整的出资人制度,发改、财政等有关部门,分别行使项目审批、财政投入等权限。“这导致卫生行政部门名义上代表政府举办公立医院,实际上并不具备与其角色相对应的职能。更多的是承担协调各方举办公立医院的角色。”

二是补偿机制激励不足。政府通过财政、发改等渠道补偿公立医院提供的医疗卫生服务,难于真正做到“以事定费”、合理补偿。公立医院从财政、社保、收费3条渠道获得收入的方式,没有形成促进医院提升水平和效率、控制成本和提高群众满意度的内在机制。

三是监管职能合力不够。“比如卫生、社保都在履行规范医疗服务行为的监管职能,部门协调的监管机制不够健全、合力不够,也存在考核标准不一、重复考核、多头考核现象”。

2责权利不明致医院难“去行政化”

“政府与医院间的责权利边界不清。公立医院所有权、决策权、经营权、监督权模糊不清。政府往往以行政手段去干预其岗位设置、人员招聘等经营管理事务,导致公立医院难以‘去行政化’。医院院长是法人代表,但实际上却无法履行法人代表应当具有的权力、责任和义务。”市卫人委相关负责人说。

此外,由于政府对公立医院的服务范围、服务对象、发展规模、市场份额均未作出清晰的定位,也导致医院承担了无限责任。同时,公立医院提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务的目标体系和制度也未完善。

3内控机制不健全致医院盲目追求规模扩张

“由于政府与医院的责权利不清晰,医院管理层缺乏人事、工资分配等自主权,却拥有发展规划权,导致医院为了追求业务收入等经济效益目标而盲目地追求规模扩张,既弱化了内涵建设,也忽视了成本效益等公益性目标。”市卫人委相关负责人说。

同时,行业监管机制也不够有力。“卫生行政部门既要协调解决公立医院发展问题,又要强化对其行业监管,往往导致监管行为越位或缺位,也容易导致全行业监管有失公允,难免偏颇。而对院长权限的规范、约束力度不足,导致决策不够民主,甚至出现廉政风险”。

4管理架构设置不够科学,专业管理人才较缺乏

江悍平说,目前医院管理架构设置不够科学,管理层多实行业务人员兼职的管理模式,而他们多重视临床业务发展,对医院管理理论、管理制度和管理绩效重视不够。同时,医院管理团队和医务人员的责、权、利安排等基本制度不完善,公立医院的服务对象、服务范围等服务内涵边界不清,医院组织行为的基本规范、医务人员的行为规范不明确。

此外,尚未建立职业化的医院经理人队伍,通过正规化培养或具有丰富医院管理经验的专业管理人才较缺乏。

六大改革

针对深圳市公立医院现存的四个问题,市卫人委昨日透露今后深圳医改的多项改革意向,并进行了解释。

改革一:管办分开

“我们认为一是要理顺政府监管与举办公立医院行政管理关系,二是解决国家所有权与公共行政权力混淆问题,三是解决公立医院对行政机关的绝对依附和利用市场力量配置社会医疗资源的问题。”江悍平说,改革路径有三:

一是建立“公立医院管理委员会”,现在班子分散,每个医院要对应上面所有部门,效率较低。“这个委员会可统筹政府办医保障职能,比如统一分配公立医院资源,审议公立医院经营管理目标、财务预算和决算、重大抉择”。

二是“建立公立医院管理中心”,把它从卫生行政部门分离出来,形成公立医院专业化、精细化管理。三是转变卫生行政部门职能。“即改革后,只做政策法规制定、发展规划编制、行业标准制定、卫生绩效评估、行业信息发布以及行业准入管理等职能。”

改革二:政事分开

“这是要解决,第一,理顺政府监管行政职能定位。第二,界定政府与公立医院责、权、利界限。第三,将政府职能集中于制定政策、建立激励机制。第四,政府不能敢于医院内部运营事务,只能在有限责任范围内解决市场实领问题。将医院交给法人治理机构实施,发挥市场机制作用。第五,建立公立医院法人治理结构和公立医院综合改革法人治理机制。”江悍平说。

他表示,改革路径一是分级决策,即公立医院管理委员会负责外部决策,医院管理层负责内部决策。二是自主经营,医院实行理事会领导下的院长负责制。建立公立医院经营管理目标责任制,界定政府与公立医院的责任和义务,明确公立医院经营管理目标。“我们想在公立医院建立一个理事会,理事长由卫生行政部门或者医院管理机构代表。理事由医院院长、书记、医院职工代表、社会人士代表,如人大代表、政协委员都要参与。”

三是多元监管。由卫生行政部门履行行业监管职能,建立全行业监管机制;主要靠医院党组织、工会组织履行内部监管职能,完善院务公开制度和职工代表大会制度,推行科室民主管理。社会公众、新闻媒体履行外部监督职能,完善医务公开制度,完善新闻发言人制度、投诉处理制度。

改革三:建立十项法人治理机制

江悍平说,这一改革目的是解决公立医院法人治理结构的内部运行体制机制问题,保障法人治理结构的正常运转。同时,保障公立医院按照公益性目标健康运行,调动医务人员积极性,实现公共服务最大化的目标。

“我们计划建立完善十大体制机制,包括医院管理体制、人事编制制度、工资福利制度、财政补偿机制、医疗保障机制、服务价格机制、费用控制机制、优质服务机制、信息化管理机制、医疗纠纷处理机制。”

改革四:医药分开

“医药分开的目标是要解决‘以药养医’问题,医院通过技术劳务价值收入实现医院的盈亏平衡。二是解决医院开大处方问题。切断药品价格与加成收入相关联的利益链,促进合理用药。”江悍平说,深圳从2000年起在市属医院试行药品收支“两条线”管理的模式,医院药品收入全额上缴财政,再由财政部门会同卫人委用于补助全市公立医院,在一定程度上遏制了“大处方”。

“下一步一是要稳定财政补助政策;二是在合理测算成本的基础上,解决取消药品加成后设立药事服务费用难题,将医院挂号费、诊查费、注射费以及药事服务成本合并为一般诊疗费,并纳入医保报销范围。三是提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗服务项目价格。”

改革五:营利与非营利分开

“目标是解决公立医院利用公共资源从事营利性活动的倾向,不能用纳税人资源为你这个医院谋取利益。第二是促进社会医疗机构发展,引导社会资本发展非营利性医疗机构。”江悍平说,改革路径一是严格控制公立医院规模,还要界定医院服务宗旨、范围、对象。二是全面放开医疗服务市场。三是促进民营医院从追求盈利向发展卫生事业转变。

改革六:分工协作机制

“一方面,我们要做到让市民‘小病到社康、大病进医院,康复回社区’,建立分级医疗、社区手诊、双向转诊的科学就医体系。另一方面,促进大医院发展高端技术服务,基层医疗机构提高基本医疗卫生服务水平。”江悍平称,院办院管、双向转诊经过十年已经实现,医疗机构联网运营,深圳要建立15个区域联网和3个专业联网(慢性病、中医、传染病)。“一个区域以内,大、中、小医院每个做的事情不一样,要差别化服务。医生多点执业,卫生资源共享。”


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