中西医结合传染病研究的目标与任务

上一篇 / 下一篇  2010-08-02 11:41:25 / 个人分类:中西医科研

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  一、一种观点

  在我国,中医、西医、中西医结合“三驾马车”长期共存,取长补短,是医疗卫生的基本方针,也是长期发展形成的基本格局。但现实的困难是,中医与中西医结合的目标和任务交错和重叠,存在定位不准的情况。例如在研究生的论文、开课等方面有时难以区分。我们认为,关键在于定位:中医学应该以继承和发扬祖国医学为目标,采用中医学的理、法、方、药,进行临床诊疗和科学研究;中西医结合则稍改初衷,从创造统一的中西医结合医学,改为与现代医学相汇合的“整合医学”方向[1]。中西医结合工作者的使命就是要通过深入持久的科研工作,将中医药的有效经验逐一肯定疗效,阐明机制。用陈可冀院士的话来说,就是“应当充分应用现代科学包括现代医学的知识和方法,进行整理、研究和开发,提高其科学性,促进国际医学科学界的认同。为了更好地将各种医疗手段科学而合理地用于治病救人,提高疗效,减少毒副反应,……丰富世界医学。”[2]

  鉴于以上,中西医结合传染病研究的目标是:瞄准现代医学的薄弱环节和不足之处,发掘中医学的宝贵经验和理论优势,进行临床验证和机理研究,以纳入现代医学的框架,为世界医学作出贡献。

  二、两个层次

  1.临床研究 通过严谨的临床研究,探讨中西药物防治传染病的确切治疗作用和机理。首先,根据现代医学的生物学原理,针对各个病种及其病型、病程和并发症,进一步探讨更为合理的中西医结合治疗方案;其次,遵循循证医学的原则进行课题设计,如严格的病例选择和排除、肯定的随机双盲对照、确切的考核指标(如可靠的病原学检测数据、用药前后的组织学观察并长期随访等)、可靠的统计分析等等,保证实验结果的真实性。目前,刘建平教授[3-7]采用系统评价方法,从不同角度研究了多项中医药治疗病毒性肝炎的临床试验文献,发现随机分配注意不够、盲法与安慰剂对照使用较少、组间对照可比性差、中草药质量难以控制、治疗效果可信度低、副性事件缺少报告等是主要的问题。我们认为,应该在严格按照循证医学原则的前提下开展以下工作:

  (1)建立传染病病证结合的诊断评价标准:在辨病的基础上辨证分型论治,是中西医结合传染病临床特色,需要建立的评价标准应包括对疾病的纳入、排出、病程及疗效等的评价标准,在用循证医学广泛分析文献的基础上,通过设立问卷,在全国范围内开展专家咨询,经过严格的数据统计分析,从效度、信度和反应度加以评价,还要进行微观辨证的研究,建立相对“金标准”的证候量表,有助于国际医学界接受。

  (2)建立中西医结合传染病疗效评价体系:①对疾病的公认的常规疗效评定标准;②构成证候的指标变化的评定标准;③生存质量的评定标准,含通用的生存质量评定量表、体现中西医结合传染病特点的通用生存质量量表和疾病特异性的生存质量量表。

  (3)探讨各种传染病的不同类型、不同时期的中西医结合治疗方案:根据生物医学原理,利用循证医学方法,对以往的有效经验进行严格验证,对疗效确切的中西医疗法进行优化组合,并设计和筛选新的治疗方案。在此基础上,制订各种传染病的中西医结合诊疗指南,从而规范临床应用。例如某种传染病,应该如何治疗,用什么药物,不能用什么药物,什么治疗方案为首选或一线用药,什么治疗方案为次选或二线用药,最好能象国际防痨和肺病联合会制订的肺结核治疗方案一样,一至三线药物有哪些,初始病例用什么,耐药病例用什么,巩固期用什么,如何联合用药、用药的时机、用药的完整疗程、用药的剂量和规律等等,都有明文规定。在准确用药方面要进行方药作用机制的研究如作用原理、构效关系、量效关系、配伍效应、药代动力学等,方能进一步提高辨证论治的疗效。

  2.基础研究

  (1)中药研究:包括道地药材与中药标准化的研究、中药的毒理学研究、制定中药质量标准的研究等等[8-10]。

  (2)剂型研究:以高效、速效、长效,计量小、毒性小、副作用小和生产储存、携带运输、服用方便为原则,研制受国际医学界欢迎的中药新剂型,充分吸收现代药剂学的理论和方法学基础,不断推出适合中药的经皮吸收、控释系统、靶向药物等新剂型,同时加强用可靠准确的科学数据和理论阐述中药的安全性和有效性。

  (3)优化组方研究[11]:拆方研究是优化组方的前提,可以根据不同的研究需要,采用正交试验法、正交T值法、撤药分析法、聚类分析法、均匀分析法等进行。有效组合成分(部位)的提取研究包括系统提取分离法、化合物群分离法、三元论结构分析法、单药提取研究法、目标成分提取法等等,采用整体和离体相结合的方法,找出有效组合成分(部位),并研究主要有效成分、次要有效成分和无效成分间相互作用(增效、减毒),在此基础上考察有效组合成分(部位)的相互作用,再回到多指标的药理试验、计算机优化处理,找出能代表总体药效的最佳活性成分及其配比,并进一步研究最佳组合的作用机制。

  三、三项任务

  1.感染性疾病的免疫调节 临床上,有时应用足量抗生素来处理敏感菌所致感染,结果也未必完全令人满意,原因在于人体的免疫功能在与病菌斗争中起决定性作用。许多中药复方的抗感染作用也主要是通过调节机体的自身免疫力,调动机体的抗病能力来实现的。不少临床报道提示,中医药对机体内环境的改善作用,可与抗感染治疗发挥协同效应。

  2.细菌、病毒耐药株的治疗 细菌耐药性的发展几乎遍及临床的常见病菌,也涉及各类常用抗生素,有些抗菌新药面世不久就出现了严重的细菌耐药性问题[12,13]。因此,减缓和防止细菌耐药性的关键,已不能完全寄希望于新药的开发,而应以预防为主,合理用药。然而,中医药对改善细菌耐药问题有不少办法[14],机理包括逆转细菌耐药性、消除质粒作用、增敏作用和抑菌作用等等;中医药对病毒耐药也应该引起高度重视。现代医学的难点,往往就是我们开展工作的突破点,一是发挥整体调节的优势,二是结合药物筛选,如青蒿素对于疟疾耐药性的治疗,就是典范。

  3.感染性疾病的功能和组织学恢复

  (1)减少毒性作用:对于感染性疾病出现的毒性反应以及抗生素的毒副作用,中医药配合可以“菌毒并治”或“细菌、内毒素、炎症介质并治”[15],发挥减轻症状、拮抗毒性的效应:①直接灭活细菌产生的内毒素,或加速毒素的排除;②改善内环境,调节机体整体功能;③拮抗抗生素的毒副作用,治疗所引起的不良效应;④缓解症状,减轻病人痛苦。我们可以借鉴北京友谊医院中西医结合治疗感染性多脏器功能不全综合征的经验[16,17],争取找到“1+1≥2”的临床效果。

  (2)改善临床症状:无论细菌性还是病毒性传染病,都可导致一些甚至是严重的临床症状,通过中西医结合整体调理方法,往往有明显的改善临床症状作用,从而减少患者痛苦,提高生命质量。关键是如何设计实验,并拿出过硬的临床数据,以获得国际上承认。

  (3)促进脏器功能和组织学恢复:临床证实,中医清热解毒、行气通络、活血化瘀、祛湿化痰等治疗配合现代医学方法,治疗各种传染病,完全可以促进脏器功能和组织学恢复,改善愈后。关键也在于遵循循证医学原则,拿出严格的临床数据来。

  四、四大疾病

  1.病毒性肝炎 病毒性肝炎的发病率已经开始降低,关键是已感染HBV和HCV1亿多人中,部分正在向慢性肝炎和肝硬化、肝癌演变,这是中西医结合传染病研究的艰巨任务之一。对于这些患者的的治疗,基本原则是清除病毒、逆转组织病理、预防并发症、改善预后。目前在清除病毒方面,西医优于中医,在逆转组织学方面,中医优于西医,中西医结合治疗具有明显的协同作用。下一步的任务是加大临床和基础研究的力度,拿出具有明确的有说服力的数据,使慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎的诊疗指南变成实实在在的中西医结合的诊疗指南。当然,要做的工作很多,任务也非常艰巨。

  重型肝炎的治疗也是中西医结合研究的重要课题。由于患者免疫功能低下,重型肝炎常常合并感染,表现为条件致病菌的混合感染,症状不典型,药物副作用大,易产生耐药性;而感染又恰恰是导致病情恶化的重要原因。近年来中西医结合治疗,在增强免疫功能、减少耐药性、降低药物副作用方面展现出良好的势态,为重型肝炎的抗感染治疗开辟了新的途径。值得进一步研究的是采取中西医结合方法:①直接灭活细菌产生的内毒素,或加速毒素的排除;②改善内环境,调节机体整体功能;③拮抗抗生素的毒副作用,治疗所引起的不良效应;④缓解症状,减轻病人痛苦。例如我们已知,黄芪、人参、丹参、川芎等可促使内毒素灭活;穿心莲、蒲公英、板蓝根、金银花、山豆根等对内毒素有破坏作用;大黄、丹参、栀子、金银花、紫花地丁、黄连、黄芩等可抑制肠道大肠杆菌生长,减少内毒素的产生;大黄、芒硝可以阻止内毒素在肠道内滞留,从而减少其吸收;清热解毒中药可以保护细胞线粒体结构及活力,防止内毒素所致的过氧化损伤。

  2.艾滋病[18-20] 在我国,艾滋病正处入快速增长期,而且疫苗问题、副作用问题、耐药性问题、反弹问题等等,依然是艾滋病防治的难点。中西医结合研究的重点包括:①抗HIV 中药和复方的进一步筛选,尤其是早期治疗和耐药株治疗的方药;②对于HAART治疗的病人,配合中药治疗以减毒增效,增加依从性,促进免疫重建;③艾滋病复杂多变的临床特点,确定辨病结合辨证的中西医结合治疗方案;④观察改善症状体征、生存质量以及减少机会性感染的中西医结合措施。据悉,国家已将重大传染病的防治单独立项,重点资助,艾滋病首当其冲。相信随着国家的重视和资助力度的加强,中西医结合治疗艾滋病一定会取得更大的成绩。

  3.结核病 近几年,全球结核病发病率有增高趋势,特别是耐多药结核病给许多发展中国家甚至发达国家的人们造成了严重威胁[21]。我国随着发病率的严重反弹,抗结核药物的应用以及导致的毒副作用和耐多药结核病明显增多。在临床上,配合中药以改善症状、减轻毒副反应、恢复肝功能和调节免疫功能,往往是常用的中西医结合治疗方案。有些药物如白芨、炙百部等,对结核杆菌有明显抑制作用,可用于耐药性结核病的治疗。国外有研究表明[22],天竺葵属植物Pelargonium sidoides根的含水丙酮提取物可以有效抑制结核杆菌的生长,获效的原因可能与其抗菌作用和免疫调节作用有关。奥地利格拉茨大学发现,欧前胡中的有效成分欧前胡精有很好的体外抗结核杆菌活性,与乙胺丁醇、异烟肼等相当。澳大利亚和德国的科学家报道,利用桉树精油制成吸入剂可以治愈结核病,几乎没有毒副作用。下一步研究包括:①中医药配合抗结核治疗的减毒增效作用观察;②耐药性结核病的中西医结合治疗。

  4.新发传染病 中西医结合治疗如新发传染病已经获得不少经验,例如“人禽流感诊疗方案”已经制定,基本是中西医结合模式;中西医结合治疗传染性非典型肺炎,在缩短平均发热时间、改善全身中毒症状、促进肺部炎症吸收、降低重症患者病死率、改善免疫功能、减少激素用量、减轻临床常见副作用等方面具有六大优势。总之,对于新发传染病,我们应该积极态度,勇敢应对,及时总结经验教训,相信大有可为。                        分析化学  仪器分析  红外光谱

  参考文献

  1 韩济生. 主流医学、非主流医学与整合医学. 辽宁医学杂志,2001,15(4):169-170

  2 陈可冀. 译后评论:主流医学与补充医学整合的可能性和必然性. 英国医学杂志中文版,2002,5(3):1-39

  3 刘建平,刘雪梅,邓倩,等.待甘草类制剂治疗慢性病毒性肝炎随机对照试验的系统评价研究方案. 中国循证医学杂志,2002,2(2):97-100

  4 刘建平,秦献魁,Heather McIntosh. 中草药治疗慢性乙型肝炎随机对照试验的系统评价. 中国中西医结合杂志,2001,22(1):58-64

  5 刘建平,秦献魁,Heather McIntosh. 中草药治疗乙型肝炎病毒无症状携带者的系统评价. 中国循证医学杂志,2001,1(3):147-152

  6 刘建平,林辉,Heather McIntosh. 草药叶下珠治疗慢性乙型肝炎病毒感染的系统评价. 中国循证医学杂志,2001,1(2):78-86

  7 石锐,李洁,刘建平. 苦参治疗慢性乙型肝炎病毒感染的系统评价研究方案. 中国循证医学杂志,2002,2(1):39-43

  8 胡世林. 道地药材与中药标准化. 亚太传统医药,2005,(1):39-42

  9 吴继洲,阮汉利,张勇慧,等. 中国GAP研究现状与思考. 亚太传统医药,2005,(1):52-55

  10 王喜军. 中药血清药物化学的研究现状及未来发展. 2005,(1):59-63

  11 李俊松,徐德生,冯怡. 中药复方的有效成分(部位)研究与中成药的二次开发. 亚太传统医药,2005,(1):52-55

  12 张婴元.细菌耐药趋势与抗感染治疗的若干问题.中华医学杂志2001,81(1):2-4

  13 叶英,余鑫之,徐元宏.严重传染病腹腔感染的致病菌变迁和耐药趋势研究.中华肝脏病杂志,2001,9(4):208-210

  14 李仝.中医药防治细菌耐药性的研究概况.中国医药学报,2001,16(3):29-32

  15 胡森,高飞.中医药防治多器官功能障碍综合征回顾和展望.中国中西医结合急救杂志,2001,8(6):323-325

  16 刘立新,韩德五,马学惠.肠源性内毒素血症所致肝微循环障碍在肝损伤中的作用.中华传染病杂志,2001,19(2):94-96

  17 张淑文,任爱民,张丽霞,等.感染性多脏器功能不全综合征中西医结合诊疗的研究.中国中西医结合杂志,2001,21(2):85-89

  18 关崇芬. 免疫干预疗法与中医药治疗艾滋病. 中国中医基础医学杂志,2004,10(5):71-74

  19 章顺意. 中医药防治艾滋病的免疫药理研究概述. 天津中医,2000,17(4):54-55

  20 吕维柏. 中医药治疗艾滋病的最新进展和对策. 河南中医学院学报,2004,19(2):1-4

  21 李拯民. 耐药结核病的流行趋势和对策. 临床肺科杂志,2003,8(2):129-130

  22 罗晓玲,田景奎. 抗结核病中药的研究进展. 亚太传统医药,2005,(3):88-89


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