中医基础理论进一步深入研究的几个问题

上一篇 / 下一篇  2010-08-04 10:43:53 / 个人分类:中西医科研

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  中医药现代化是一个系统工程,它包含有临床诊疗手段的现代化、教育模式的现代化、科研形式的现代化、中医生产的现代化和学术理论的现代化等等。其中,学术理论的现代化是核心,没有学术理论的现代化,其他现代化都是没有内容的躯壳。毫无疑问,本世纪上半叶的“中西医汇通”、“国医科学化”,以及本世纪下半叶的“中西医结合”、“中医药现代化”,都是中医求生存、求发展的产物,都有一个共同目的:为中医学术找到现代依据,把中医学术推向新的高度。在中医药现代化研究中,人们先后提出了控制中医学、系统中医学、唯象中医学、实验中医学等模式,做了大量探索性工作。本文就中医基础理论研究的几个热点问题评述如下,以期对进一步深入研究提供借鉴。

  一、证本质研究

  早一段,人们试图以“证”为突破口来破译中医临床基础的理论奥秘,先后提出了十几个有关“证”的定义,如“症候群”、“病理过程”、“病理状态”、“病理生理过程”、“标准或准则”、“人体功能态”、“异常机能状态”、“机能反应状态”、“定型反应形式”、“概念性的统一体”、“整体体质反应特征”、“全身性调控反应的综合表现”、“体内各种生物活性物质相互作用的综合行为”、“疾病征象在某时间点上的空间分布”等等,从八纲、六经、卫气营血证候,到病因、脏腑、气血津液辨证,以及各系统、各病种的同病异证、异病同证,发掘了众多的证候微观化指标。例如,在八纲辨证中,对寒、热、虚、实、表、里、阴、阳各证都进行了单独的病理生理和病理解剖学研究,其中以阴虚证和阳虚证研究最多,涉及指标有内分泌(包括肾上腺皮质激素、甲状腺激素、前列腺素、性激素、内分泌腺体形态学等等)、血浆环核苷酸、物质能量代谢(ATP、Na 、K 、儿茶酚胺、ATP酶、尿17-DHCS和红细胞酵解率等等),免疫功能(胎儿甲种球蛋白、淋巴细胞转换、玫瑰花环、补体C3、IgM、IgG等等),植物神经功能(体温、脉率、血压、冷加压试验以及某种神经递质及其代谢产物的测定等)等各方面。在脏腑辨证中,对五脏六腑各重要证型都已基本涉及,并与辨病相结合研究了各主要疾病(如慢性肝炎、慢性胃炎、慢性支气管炎、肺心病、冠心病、慢性肾炎、类风湿关节炎、糖尿病、再生障碍性贫血等等)的同病异证的指标差异。在异病同证中尤以肾阳虚和脾气虚证研究最多,前者与神经、内分泌、免疫、能量代谢、血浆环核苷酸、内耳生物电、微循环、微量元素等检测指标挂钩,后者与植物神经系统(胃电图,皮肤电冷反应,尿VMA 等等)、消化功能(血清胃泌素值、木糖排泄试验、唾液淀粉酶含量、胰腺淀粉酶分泌功能、胃肠道钡餐透视、空腹胃液分析等等)、免疫、蛋白质代谢、内分泌(胃泌素、缩胆囊素等等)、生物化学(多巴胺B羟化酶、乙酰胆碱脂酶、环磷酸腺苷等等)检验等联系。在气血津液辨证中,尤以血瘀证研究最多,不仅涉及了众多的指标,还提出了不少学说,如血液循环和微循环障碍理论,血栓形成理论、代谢失调理论、免疫功能障碍理论、体液调节和内分泌紊乱理论、血液流变学异常理论等等,是血瘀证涉及的不同病种分类研究的结果。

  总之,象所有的热点研究一样,我们在研究手段上追求先进,研究指标上追求新颖,研究范围上追求广泛,研究层次上从整体到脏器、腺体、细胞、分子水平,几乎无不涉及。然而,这一实践逐渐从轰轰烈烈走向冷却,它并不象我们所热望的那样,从宏观到微观、从规范化到客观化、从经验到理论,把证的学说升华成中医药现代化的奠基石。因为几乎所有的指标对证的诊断还缺乏特异性和敏感性,而敏感性和特异性均等于或低于50% 的指标,对于临床诊断不仅没有帮助,而且会干扰诊断。由此看来,证本质研究的难点并不是技术问题,而是思路与方向的问题。我们认为,证本质研究至少要克服以下障碍才能有长足进步。

  1.从发生学看,证是前人用自然哲学的框架,将朴素的经验(四诊所获)纳入其中的结果(如六经辨证、六淫辨证等所有辨证体系)。由于历史的局限,这一诊断规范的约定性(形式逻辑的运用)和真理性(受控实验的介入和数理统计方法的引进)都处在初级阶段。如果我们不从发生学上寻求根本改观,只是在旧的躯体上穿上一些新衣,最终必然是牵强附会、不伦不类。

  2.从现象学看,证是外在的疾病征象的某种排列组合,并且因人、因地、因时而变动不居。这些外在征象虽然直观丰富,但有时夸大(情感敏感的低阈值者),有时缩小(反应迟钝的高阈值者),有时与内在的疾病征象(实验室结果,较稳定可靠)一致,有时不一致,受医生和患者主观意志支配,不太稳定。这也许是证本质研究中指标离散度大、稳定性差的根本原因。而且,这些外在征象可以是疾病的本质表现(反映主要矛盾),也可以是非本质表现(反映次要矛盾),也可能片面甚至颠倒地反映本质。它们与疾病本质并无一致的根本联系,因而其诊断价值是有限的。

  3.从动力学看,辨证论治是自然哲学的科学范式,虽然它成功地捆绑过古代的朴素经验,并相对有效地指导传统中医的临床医疗,但对于现代科技高度发达所获取的大量经验事实(尤其是实验室检测结果),已难有包容之力。因此,我们仍然坚持“循名责实”、“正名求实”的传统思维,就不能开动“假说-检验(证伪和证实)”、“范式革命”的加速机制,证本质研究就难以摆脱低水平徘徊的困扰。

  二、经络实质研究

  如果说经络现象是古人的天才发现,那么揭示经络的实质则是现代生理学的一个梦:既然经络现象存在,就必有其物质基础。

  40 多年来,经络实质研究者带着这个梦进行了多方面的基础工作:①通过对古代文献的考证,基本理清了古人对经络的认识,包括经络组成、循行路线、生理功能、病理变化和治疗反应等等。②通过大规模的人群普查,初步证实了循经感传的客观存在。认为它具有循经性、双向性、缓慢性以及可阻滞性等规律,并可通过针刺手法、入静诱导、提高温度、循经药物导入等方法的激发,提高感传的出现率。此外还有循经性疼痛与循经性感觉异常的现象。③应用多种方法对经络的循行路线进行了检测和显示。如以压迫阻滞针效定位的方法测试出针刺时“体表”出现的特殊经络轨迹;应用同位素示踪、皮肤低电阻点分布的检测,以及低频声信号的记录等方法,不同程度地检测和记录到某种古典经络路线基本一致的线路或轨迹。④通过大量的临床观察和实验研究,证明经穴和脏腑之间确有某种相对的特异性联系。一方面针灸穴位可以治疗很多脏器的疾病,另一方面内脏器官的疾患能在体表相应经穴上反映出来,出现反应点、压痛点、低电阻点等。⑤在现代研究的基础上提出了不少学说,并形成了学派。例如孟昭威根据循经感传的传导速度,提出了经络是人体第三平衡系统的假说;汪桐根据近代电生理学的研究,提出了经络实质的二重反射假说;胡翔龙根据某些实验资料和一般生物学原理,提出了经络是以外周循经过程为主导的外周中枢统一论假说;许红根据细胞电生理学知识,提出了经络实质是细胞之间的信息传递的假说。在此基础上形成了三大学派,即经络(生物)物理学派,经络实验生理学派和临床经络现象学派(或称高等临床神经学派),其代表著作有《千古之谜:经络物理研究》、《针灸经络生物物理学:中国第一大发明的科学验证》、《中医经络现代(实验生理学)研究》和《临床经络现象学》。然而,尽管设想的蓝图十分壮观,尽管已往的工作已取得不少成就,当我们进一步落实和实施攻关和攀登计划时,又出现了重重难关。

  首先,大规模人群普查所“发现”的循经感传线路,不能排除主观因素的影响。因为国内外进行循经感传研究无不以国内统一教材所描述的十四经走行图为前提,这种有已知图谱再进行检测的研究缺乏可信性,必然存在“理论渗透观察”,甚至“功利渗透观察”的现象。而且,当时(70 年代)的报告本身就有很大差异,一个作者获得的结果很难被另一作者重复验证,不同受试者出现的感传经络数不同,每条经络感传距离不同,敏感者与不敏感者不同,健康人与患者不同,不同疾病患者出现的感传率不同,同一个体在不同条件下的测试结果不同,这样的经络循行线路是很难确定的。即使经过人工雕琢而确定下来,又有多大的客观实在性而言呢”因此,古代的经络走行图千差万别,现代也有经络循行线与经络穴位线的论争,那么经络的本质研究以何为标准呢?现象是本质研究的基点,如果经络线路不能确定,本质研究尤其是特殊结构和物质的寻找,就可能变成无本之木、无源之流。

  其次,临床经络现象学派宣称[1]: “在现代科技水平上继续重复古人已做过的实践,在临床中观察与研究循经感传现象,继承古今既有的研究成果,重绘经脉循行图,运用与发展高等临床神经学来成功地解释一切经络现象,并将有关的规律应用或验证于循病诊断与循病治疗的实践,从而取得最高层次上的‘中西医学相结合的纵深性研究成果’,而最终阐明经络现象的科学原理。”显然,这种研究尚停留在口号阶段,真正的实质性工作只是边走边看。

  三、中医动物模型研究

  中医动物模型研究始于1960 年,邝安坤发现过量使用皮质激素小鼠有阳虚征象;1964 年,上海第二医学院首次用中医证候(气虚、阳虚)作为模型名称。此后,伴随着证本质研究的热潮,中医动物模型的研制也逐渐升温,模拟的证候对象从八纲之阴阳、寒热和肾虚、脾虚等证开始而逐渐普及于卫气营血、六经等其他证候,至今已复盖所有的辨证领域,各证型的造模方法也越来越多。例如血瘀证的动物模型,大体可分为两类。一类是根据“血瘀证”病因病机而制作的动物模型,主要有:①根据“内感忧怒,外感寒邪”致血瘀而制作的动物模型;②外伤血瘀证动物模型;③ 衰老血瘀证动物模型;④气滞血瘀证动物模型;⑤阴虚火旺所致的慢性血瘀证模型;⑥离经之血滞留的血瘀证模型;⑦血虚或脾虚所致的血瘀证模型。另一类是根据血瘀证研究中发现的病理生理改变而制作的动物模型,主要有:①全身性微循环障碍与血液流变学改变的血瘀证模型,如静脉注射高分子右旋糖酐所致的兔急性血瘀模型、静注羊水或凝血酶所致血管内凝血的动物模型、全身动脉粥样硬化模型等等;②局部血液动力学障碍的血瘀证模型,如局部注射肾上腺素或去甲肾上腺素引起微血管痉挛、血流停止性血瘀模型,结扎冠状动脉或脑动脉造成心肌梗塞或脑梗塞作为局部血液循环障碍的血瘀证模型,血栓性血瘀动物模型,局部炎症性血瘀证模型,放射损伤性血瘀模型,肠粘连型血瘀证模型,实验性炎性水肿性血瘀模型,组织增生、变性型血瘀证模型。

  总之,中医动物模型的研究在证本质研究、中药药理研究方面占有重要地位,是国家自然科学基金和国家中医药管理局科研基金支持鼓励的研究项目。然而,它在方法论和科学学上仍有一些亟待解决的棘手问题。

  1.病因的多元性难以兼顾 例如太阳病模型,病因为风寒袭表,其“风寒”不能和气象因素划等号,更重要的是微生物致病因子。但如果以病毒感染造模,还能算太阳病模型吗?又如痹证模型, “风寒湿三气,杂而成痹”,是否也包括微生物因子呢?且“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”,机体免疫因素、遗传因素是否也得考虑?如果都考虑周到,又怎样与西医病的模型相区别呢?

  2.症状的表述无法实现 症状是证的基本要素。动物无法表述自己的感觉,无疑,证候动物模型少了一个重要支点。

  3.病程的漫长性难以做到 例如以大黄、利血平等药物复制脾虚模型,以大承气汤复制太阴病模型,以肾上腺皮质激素等复制阳虚模型,至多是某些药物的急性毒副反应,往往为一过性的,与引起脾虚、阳虚和太阴病的漫长病程和发病机理大相径庭,其治疗难度也迥然有别。

  4.证候的复杂性无法反映 例如脾虚证,它是伴随具体疾病而出现的一组共性症状,它可以出现在不同疾病的不同阶段,在不同系统(消化、呼吸、泌尿、心血管等等,甚至内、外、妇、儿科)、不同病种(慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肝炎、慢性肾炎、月经病等等)所表现的类似症状,实际上有质的差异。因此,任何一种脾虚模型都不能概括所有脾虚证候的本质。而且,就实用性和科学性而言,并不是单纯模拟一组症状就能揭示脾虚本质;脾虚本质在不同疾病中有不同的意义。要解决这一问题必须病证结合造模,但如果病证结合造模,又和西医模型难解难分。例如萎缩性胃炎的模型有多种复制方法,无论哪一种方法造模,其动物的异常表现都有脾虚症状相伴随,能成功地解决其脾虚证候,实际上也就是解决萎缩性胃炎的病。之所以提出上述问题,是希望广大同仁携手共进,把我们的中医情结化作科学精神和实事求是的作风,认真分析,仔细研究,争取找出解决问题的办法。 分析化学  仪器分析  红外光谱


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