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解决药价虚高应从摒除垄断入手
新一轮医改自政策出台至今已过去近一年半的时间，其行进过程中困难颇多，取得的成效也不可否定。这项事关民生的“大动作”牵一发而动全身，包括政策决策者、执行者及所有利益相关者无时无刻不在关注着其最新的进展。
无疑，根治“看病贵、看病难”这一顽疾不会随着一纸方案的发布而一蹴而就，而需要集社会各方的智慧不断探索。为此，本版以专家圆桌谈的形式，邀请业内权威人士对新医改推行至今的成效经验进行评说，以飨读者。这些并不完全代表本报观点，但在新医改方向和原则形成共识的前提下，实施方式的探索和观点的碰撞有利于开阔思路。我们也希望业内有识之士提出更多更好的意见和建议。
解决药价虚高应从摒除垄断入手
尽管还有不尽如人意的地方，比如付费机制，但全民医保推进方面我认为可以算“优秀”，在发展水平和推进的时间上，都是令人满意的。公共卫生、社区卫生服务建设做得也不错。在社区卫生服务机构建设方面政府投入了不少钱，但投的地方对不对，钱花得是不是有效果、有效率，还需要进一步观察。关于公立医院改革和基本药物制度建设，我个人认为公立医院改革基本上是尚未真正启动。基本药物制度实施是今年医改工作的重点，新医改方案设计的基本药物制度的核心是统一采购、统一配送、零差价销售，不过据我的调研，推行基本药物制度困难很大，绝大部分地区实际上没有推行。
某媒体报道：“中间环节过多，是药价虚高的症结所在。(北京市)政府统一的采购平台只接受药品生产企业投标，拒绝药品经销商参加，免去了药品从生产线到批发、代理商环节的中间加价。”这是典型的缺乏经济学常识的说法。许多政府官员、媒体文章如此说，许多人也不假思索地接受了这种说法，却没有静下心来考虑一下这种说法的荒谬。
如果 “流通中间环节多、层层加价”就能够推高商品的零售价，这世界上买卖就太好做了。每天早上我到批发市场上一元一斤批发500斤黄瓜，加价卖给A、A再加价卖给B、B再加价卖给C，如此层层加价，把黄瓜的零售价推高到了20元一斤。这样一年下来，我们就发大财了。另外，以后咱们国家出口商品不要直接出口，先在国内多环节流通，层层加价，把价格推得高高的，再出口给美国人，用不了几年，我们GDP就赶上美国了。这样说岂不荒唐?
一种商品(药品也不例外)，最终的零售价取决于市场需求和市场结构。芦笋片的案例形象地说明了药价虚高的根源：患者跑遍了长沙的药店，也买不到这种药品。一个零售价达到出厂价13倍的药品，药店为何没有销售?卖给医院的同时也卖给药店，药厂何乐而不为?原因很简单，医院不同意药厂卖给药店。目前公立医院控制了药品销售80%左右的市场份额，为了保住这80%的市场份额，药厂不敢也不愿意得罪医院。
因此，正确的说法应该是“公立医院垄断了药品零售市场，导致了药品零售价格虚高，零售价格与出厂价之间形成了巨大的差价空间，能够允许药品流通环节多，并且层层加价。这巨大的差价给各级经销商提供了生存空间，反过来，各级经销商又和相关利益集团结成利益同盟，维护虚高的药品价格”。如果消除了公立医院的垄断地位，虚高的药价就不可能维持，那么零售价格与出厂价之间的差价空间也就被大大压缩。因此，解决药价虚高不应该从流通环节着手，而是应该从破除零售环节的垄断入手。
违背基本的经济学原理使得许多制度缺乏可实施性，即使强行实施了，也达不到政策设计意图。比如药品政府集中招标采购制度，政策意图是控制药价，然而实施结果却事与愿违。有种解释说该制度实施效果不好是因为其只招价格，不招数量，没有实现量价挂钩。
不少人说，招标是个好制度，招标就是团购，集采量越大价格越低。为什么药品就不能量价挂钩呢?肯定能!前提是医疗机构自愿联合在一起团购或者联合招标采购，但是政府部门强制实施药品政府集中招标采购，剥夺医疗机构的品种选择权和价格谈判权等权利，就做不到量价挂钩，除非实行计划经济。
当然，目前的药品集中招标制度不一定要废除，这个制度的最大作用是形成类似于上交所、深交所那样的竞价机制，由此形成市场参考价，比如说最高零售指导价。
再说一说公立医院改革。公立医院改革的关键是“管办分开”，许多人说“管办分开”没有现成的模式可以借鉴。在我看来，实际上有两个现成的可借鉴的例子：一个是药监部门和医药企业的关系，药监部门是药品市场的监管者，但不是医药企业的行政主管部门。上世纪末前不是这样的，当时各省份的药监部门和国有医药企业多数是“一个机构、两个牌子”，是典型的“管办不分”。两者管办分离，做得很好，公立医院的管办分开为什么不可以学习这一做法。第二个是证监会和上市公司的关系，证监会是证券市场的监管者，但不是上市公司的行政主管部门。两者监管和被监管的关系摆得很正。
不管是对证券市场而言，还是对医疗服务市场或者对药品市场而言，有效监管并不需要监管者对被监管者拥有人事任免权、投资审批权等行政权力，甚至连行政处罚权都不是必需的。监管者只要拥有监察权和公开及时披露监察结果的权力，就可以对被监管者形成有效的制约。当然，这种信息披露能否对被监管者形成有效的制约取决于监管者的公信力――如果社会公众相信监管者披露的信息是全面、真实、可靠的，其监管的有效性就有保障。
事实上，恰恰是管办不分导致监管无效。试想，如果公立医院的院长由地方卫生行政部门任命，卫生行政部门是否能够及时处理并公开公立医院的不当行为?要知道，在这种情况下两者是“一荣俱荣、一损俱损”的，公开院长的不当行为即意味着公开说卫生行政部门用人不当。此时，作为监管者的地方卫生行政部门更有可能是包庇而不是揭露公立医院的不当行为。
管办不分加上公立医疗机构垄断医疗服务市场，对医保资金的有效使用构成了很不利的影响。医保机构作为付费方，对医疗机构的最有效制约是取消其医保定点资格，在管办不分加上公立医疗机构垄断医疗服务市场的格局下，不管是社保机构还是卫生行政部门都不太可能实际拥有这种权力，甚至连谈判权力都很有限。
新医改刚刚实施一年，绩效评估还很困难。不过“新农合”从2003年开始试点到现在已经7年，可以做一下绩效评估了。我们可以看一看实施“新农合”后农民的医疗负担是不是下降了，不但要看相对数也就是医疗费用自付比例，也要看绝对数即自费额或者自费额占家庭收入的比重，更要看看健康水平是否有所提高，患者的治愈率、生命质量以及生存时间等等。
公立医院改革应打破行政化痼疾
我主要想谈谈新医改在推进中的一些主要障碍和困难。推进医改的主要方向或者原则，可以用四个字来概括，叫“去行政化”。我们经常说，医改最核心的原则是管办分开、政事分开，这八个字其实就是去行政化。
现行的医疗体制是行政化的体系，这个行政化体系体现在方方面面。
首先是政府投入问题。我们原来的投入体制是政府财政出钱，按照事业单位体系的运行原则，以事业费的方式下拨。在这一点上，新医改最关键的是要建立一个全民医疗保险体制，让保险机构在老百姓看病治病的时候代替老百姓付钱。在医药费用中，医保机构要付大头，也就是“补需方”。
可有些人说不如直接“补供方”，政府建立公立医疗机构为老百姓提供服务不就行了。有人主张说根本不用搞全民医疗保险，干脆国家出钱，搞全民公费医疗，老百姓到公立医疗机构看病治病由国家付账。这个主张在我看来有一定的问题，“补需方”是改变一种机制，即建立医疗行业中的市场机制。由医保机构购买医药服务，不是由老百姓自己掏钱，自己满世界看病，自己鉴别哪个医生好，自己弄明白哪个药好。
主张全民公费医疗的很多人实际上是希望政府出钱，老百姓看病治病就不怎么付钱了。卫生行政部门把钱分给公立医疗机构，嘱咐后者好好为老百姓服务;万一不好好服务，就想办法惩罚。这就是行政化思路。在某些情况下，也混淆了我们对新医改过程中某些地方实践的正确评价和正确认识。
大家都知道神木县推行的全民免费医疗，有一种声音认为这要在全国推开，只要地方政府有钱就搞全民免费医疗，或者全民公费医疗。神木县的做法的确是政府出了钱给老百姓看病治病埋单，即政府出钱给医保机构，让老百姓看病治病报销比重加大了，所以我认为神木做的也是全民医疗保险。
值得一提的是，神木县政府拿钱给百姓埋单的时候是按某种市场机制来埋单的。给大家提供服务的是谁呢?各式各样的医院，有公立也有民营的。干得好政府就埋单，干得不好就不埋单，说白了政府扮演的角色就是一个团购者。神木县做的就是政府出钱埋单，但在具体付账的时候采用购买机制，也就是市场机制。这一点我们很多媒体文章并没有提到，或者提得不够，没有引起大家的重视。大家都说政府只要拿钱就可以了，其实不是。如果政府出钱，按照行政化体制做，可能后果非常严重，必须建立新的体制。神木恰恰在这一点上已经先行了一步，这是非常重要的。
总而言之，在推进全民医疗保险的进程中还存在着行政化的思维，行政化的思维和具体制度阻碍了公立医院的改革。
试点城市的改革方案也没有公布。很多人说政府补偿不落实造成了公立医院改革的困难。目前，公立医院的行政化体系普遍存在，妨碍了公立医院的正常运行，更谈不上发展。这些体制能不能打破，和政府砸不砸钱有关系吗?政府不砸钱难道不能打破这些旧的条条框框吗?
广东省高州市则把这些体制都打破了，至少是突破了。实际上，当地政府以及上级政府并没有明文规定这些体制应该变成什么样，但在现实中，旧的条条框框全突破了。政府也没给钱，高州市人民医院自己弄钱盖楼买设备。政府还规定你原来只能做这些手术，不能做那些手术，医院不管，好多手术都做了，做了也没有出事故，最后卫生行政部门还给它评了奖。卫生行政部门已经发了好几个文件说要推广高州的经验，可是一直没推广成，为什么呢?
仔细一看，所有的文件和经验总结就是不提刚才说的去行政化，总是要求各地公立医院去学习高州市人民医院的管理。其实，学习管理哪儿不成?高州市人民医院就是去南航和白天鹅酒店学的服务管理。政府更应该想方设法改革政府与公立医院的关系——公立医院的改革，说到底是政府的改革。
所以说，公立医院改革现在碰到的障碍主要不是所谓政府投入不足，而是在去行政化这方面，我们的政府以及社会各界的关注度太低。
体制改革与具体举措要并重
首先谈谈宏观医疗体制。面对不断增长的医疗服务需求，从制度设计来看，无非要解决两大问题。
第一是埋单。从2006年至今，国家通过建立覆盖城乡居民的现代医疗保险制度，取得了明显的效果。虽然难以评判最终成果大小，但和其他几个改革措施相比较，我个人以为这还是成效最佳的一个制度选择。
但仅有良好的财务保障制度还不够，还得解决服务提供的瓶颈问题。服务如果供不应求，不仅会直接导致短期的看病困难，还会推动费用的长期增长。所以要进行供应体制的改革，使其能够对市场变化进行灵活及时的反应，吸引和调动社会资源进入医疗卫生领域，满足百姓不断增长的医疗服务需求。但在这个问题上，目前为止其改革的进展还比较缓慢，这自然与现行卫生体制的计划性和行政化高度相关。
为了有效地提高医疗服务的供应能力，必须解决两大投入要素问题。一是资金。要么财政投资，要么社会融资，两者都得有政府大力支持，但方式不同。要靠财政投入使公立医院发展壮大既不现实，也无效率。政府不能出资金，可以出政策，创造条件鼓励社会资源发展医疗卫生事业。事实上，新医改方案里已经写得非常清楚：“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”，“鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构”。二是医务人员。如何避免医务人员的流失，鼓励优秀的学生学医，让优质的医生资源在全社会流动。新医改方案已明确，许可医生多点执业。现在的问题是地方政府如何正确解读新医改方案并及时付诸实践。各地改革的力度和时间进度差异较大，难以全面评价。
第二是当个人资源约束条件改善后，人们的行为将可能随之改变。这里包括两种行为：一个是就医行为，一个是行医行为。从就医行为来看，如果有了更好的医保，将会改变居民的健康行为和医疗需求，即可能面临“道德风险”。所谓健康行为的改变是指人们有了保险后，可能会弱化主动维护健康的意识和行为;医疗需求的改变是指在看病就医时，因为有保险分担费用而降低了自我的成本意识，从而导致对医疗服务的过度消费。所以，从医保的制度层面看，其挑战在于如何在深化医保制度的同时，开展更具有创新的筹资和付费手段的改革，使责权对等，约束可能因医保而产生的过度医疗的“道德风险”。我觉得目前医保还没有在这个方面有所突破，当然这也许是时间问题。
从行医行为考察，因为有了“第三方”——医保，埋单的力度更大，也同时减轻了病人自付的压力，可能会加剧医生开 “大处方”的行为。新的医保制度需要着力探索如何促使行医行为理性地改进。因此，支付手段改革是关键。但支付手段的改革目前并没有得到足够的重视。在现行体制下，这可能还不能完全归咎于医保机构职责的缺失，因为好多方面他们也管不了，整个医疗卫生系统的行政化程度还很高，决策中部门利益考虑太多，社会利益考虑太少。当下要进一步深化医改，必须要有强有力的领导力和作业机制，高层领导的决策判断明确果断，才能减少不必要的争议纠缠，避免浪费时间和失去改革良机。
接着要谈的是关于这次医改的五大具体措施。
首先，关于基本医疗保障，其实现方式是建立覆盖全民医疗保险制度。这与全民免费医疗的“大锅饭”模式不同，这是基于政府财政“补需方”惠及全民并责权对等的一种模式，有激励、也有制约，最本质的是改变了自上而下的行政配置资源方式，建立了自下而上的国民参与资源配置的机制。我给一个“最高分”。
其次，关于公共卫生逐步均等化，通过财政转移支付，实现全国公共卫生逐步均等化，也是不错的制度安排，我打“良好分”。
第三是加强社区医疗服务机构的建设(包括农村)，这也没有什么大的问题，我给一个“中等分”。
再有是基本药物政策。中国目前三大基本医疗保险的一般用药目录已远远超过了基本药物的范围，如果再反过来实施限制性的基本药物政策，确实有些令人费解，遇到阻力也在情理之中。因此如果打分，我看“得分困难”。
最后是公立医院改革，这是医改的难点、重点，涉及到接近两万家医疗机构的体制改革问题。国企改革已经给了我们很多经验和启示，虽然我们都知道改一定比不改好，但不太知道如何改。因为涉及到太多的责任、利益、权利的再分配，所以我看只能给个“不定分”。
统筹性和权威性需加强
迄今为止，中央和地方政府有些医改配套方案还没有完全出台，政府投入还没有完全到位，这时候要看新医改是否产生一些成果，还为时尚早。
实际上，这个过程中已经暴露出很多问题，比如基本药物招标和零差价政策在30%社区和基层医疗机构推行后，价格反而更高了;药品零差价之后基层医院亏损如何补贴等。另外，虽然选了16个城市进行公立医院改革试点，试点方案都没有公开;药事服务费政策更是待字闺中。政策的调整成为必然。医保用药的招标采购办法现在还在征求意见过程中;而基本药物政策的调整，也已经由卫生部转移到国家医改办。所以，如果按照标准的效果评估的结果链来看，我们对医改的评估还处在对“投入”、“活动”和“产出”三个环节的“过程评估”阶段。
从对过程的评估来看，在基本医疗保险中的城市居民医疗保险和“新农合”、公共卫生服务均等化和基层医疗卫生服务体系建设这几方面，各级政府确实增加了不少投入，其产出指标应该是可以获得监测数据的。但如果供方市场只聚焦在各类医疗机构，而忽视了医生、医护人员是不行的。医护人员完全可以和服务机构分开，是独立的群体，不需要“被事业化”到医疗机构里去任职。尤其是基层社区医院这块，如果可以放开现行政策，使医护人员成为自由职业者，可以自由选择与各类医疗机构合作，则不但可以放活现有各类医疗机构中的人力资源存量，还可以吸引广大的体制外人力资源，从而节省政府对医护人员的培养投入，使提供的社区医疗卫生服务更加完善。
另外，公立医院改革实质是去行政化，这是完全正确的，也符合医改方案中说的“政事分开和管办分开”原则。但今年4月出台的公立医院试点意见里，却把有关卫生行政部门指导公立医院改革的职能作了如下定位：第一要全行业管理，第二要对医疗服务行业进行监管，第三要对公立医院内部的运行机制进行管理。这一文件导致各地在公立医院改革方面犹豫不决。因此，是时候考虑将公立医院改革的职能转给各级医改办了。
管办不分会影响到医疗服务供给市场无法扩容，从而导致医疗成本上升，使医保覆盖面扩大和医保水平提高的效果严重打折。当然还会造成其他的问题，如构成对医保机构购买医疗服务机制形成的障碍——本来医保机构只需要跟医院谈判，但如果管办不分，医保机构还要跟各地卫生行政部门进行谈判。
下一步的医改展望，我想有这么几条：第一，需要加强医改工作的统筹性和权威性。参与医改的各部门之间利益协调非常困难。好在现在已经决定为国家医改办配备15个正式的编制，各个地方也会照此执行。这有利于加强医改工作的统筹性和权威性，并提高办事效率。第二，在一些关键但依然模糊不清的问题上，如管办分开等，亟待负责这项工作的高层领导定调子。
