不吐不快:用制度褒奖“小处方”

2010-7-29 10:20 来源: 人民网-《人民日报》
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  ●如果仅从道德上约束医生,而不善于运用经济规律调动医生的积极性,就有可能事与愿违

  不久前,江苏常州一位市民带小孙女去看腹泻,第七人民医院儿科医生徐莉开了5粒药,总共一毛钱,孩子的病就痊愈了。这个“一毛钱处方”被网民誉为“世界上最便宜的处方”。不过,医院有关负责人称,“一毛钱处方”只是个例。

  其实,“一毛钱处方”不仅在徐医生那里是个例,在全国医疗界也是个例。这并非医德问题,而是制度问题。

  从卫生经济学的角度看,医生既是“道德人”,也是“经济人”。过去,我们常常只强调道德的一面,而忽视了经济的一面。事实上,任何一个群体的构成都呈“橄榄型”。医生也不例外,道德水平极高和极低的都是少数,大部分人处于中间水平。如果有一个鼓励向善的制度,这部分人就更倾向于向善,反之亦然。

  我国公立医院实行“以药养医”制度,医院的收入主要来自药品加成、化验检查等。迫于生存压力,很多医生不得不多开药、多检查,既浪费了医疗资源,也加重了病人负担。尤其是在一些基层医院,如果一个医生开药太少,影响了科室收入,就会被扣奖金。在这样的激励机制下,谁还愿意开“小处方”?

  这不禁让人想起一个故事。春秋战国时期,鲁国有一项政策,如果有人能帮在外国当奴隶的人赎身,就可以得到赏金。这项政策推行以来,数千鲁国奴隶得以返乡。孔子的弟子子贡家境富裕,他帮一个鲁国奴隶赎身之后,当众表示不要赏金。后来,孔子批评子贡说,这样的做法看似仁,其实是将一项仁政逼入死地。因为他这样做了,别人也不好意思再领赏金,此后帮奴隶赎身的人就会越来越少。

  这个故事告诉我们:善行是需要奖励的。一项制度,如果不能让行善者获益,行善的人就会越来越少。那么,在医疗卫生领域,如何才能让“小处方”得到褒奖呢?根据国际经验,建立科学合理的医保支付制度就是一个好办法。

  当前,我国的医院普遍实行按项目收费。医生给病人做的检查越多、开的药越多,收入越多。在这样的利益导向下,医生很容易实施过度治疗。目前,世界各国采取的医保支付方式主要有按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付费、按疾病诊断相关组付费等,这些方式有效地抑制了医药费用的不合理增长。例如,目前北京三级医院急性阑尾炎的平均住院费用是5000元,最少的是2500元。假如医保部门实行按病种付费,医院每收治一例急性阑尾炎病人,医保只支付3000元,医院超额自付、节余自留。在这样的机制下,医生自然会尽量少花钱治好病。用经济学理论来解释,这就是“激励相容”或者“正和博弈”。医生追求个人利益的行为,与患者利益和社会价值最大化相吻合。因此,节约费用成为医患“双赢”的选择。

  同样的付费制度,也可用于鼓励和扶持中医院的发展。中医的最大特色是“简、便、验、廉”,治疗同样的疾病,花费少、效果好,本应受到政府的奖励。但实际上,中医院采用中医疗法越多,亏本越大,所以不得不靠“西化”创收。如果改革医保支付制度,中医的生存状况将会得到根本改善。例如,对于同种疾病,不管西医中医,医保部门都是支付同样的费用。那么,中医院自然会拿出绝活,最大限度发挥中医优势。这样既可降低医疗费用,又能让中医获得更大的发展空间。

  可见,只有用制度来褒奖“小处方”,才能让“小处方”从个例变成惯例。如果仅从道德上约束医生,而不善于运用经济规律调动医生的积极性,就有可能事与愿违。