2013年度心血管临床研究TOP10
美国心脏病学会(ACC)编制了2013年TOP10系列，包括新闻资讯、临床研究、杂志文章、博客文章等。以下是临床研究TOP10。
NO.1 TOPCAT试验(Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist)
TOPCAT研究旨在评估醛固酮拮抗剂螺内酯对慢性射血分数保留心衰的疗效。研究入选3445例患者，随机至螺内酯组(15 mg/d递增至30~40 mg/d)或安慰剂组。
结果显示，两组主要复合终点(心血管死亡、因心衰住院或心脏骤停复苏)发生率无差异，但螺内酯组的因心衰住院率显著降低(12%vs14.2%，P=0.042);全因住院率或全因死亡率无差异;严重不良反应也无差异，但螺内酯组高钾血症(18.7%vs9.1%)和肌酐水平超过正常值上限2倍患者(HR=1.49)均显著增加。高危亚组应用螺内酯显示良好效果。
主要研究者Pfeffer教授认为，虽然总体试验结果为中性，主要复合终点未减少，但因心衰住院率降低仍令人振奋，不应否定螺内酯对射血分数保留心衰患者的疗效;另外，应关注螺内酯的安全性，尤其血钾和肌酐水平。未来需高质量、大样本随机对照研究进一步确认。
◎ 心衰治疗：肯定成就，继续前行
NO.2 STREAM： First success for fibrinolysis before transport to PCI
3 月10日，在第62届美国心脏病学会年会(ACC2013)上，Frans Van de Werf 博士(比利时鲁汶大学)报告的STREAM试验结果显示，3小时内症状发作且在首次治疗的1个小时内未能进行紧急PCI手术的ST段抬高心肌梗死 (STEMI)患者转诊至PCI医院前进行替奈普酶纤溶，同时进行抗血栓治疗的疗效与紧急PCI同样有效。这项研究也在线发表在《新英格兰医学杂志》上。
因此，该研究认为STEMI发作后3h内早期积极溶栓治疗可获得与直接PCI术相同的疗效。该研究结果为侵入性冠状动脉介入检测方法提供了机会，约2/3的溶栓治疗STEMI患者避免了紧急手术。有学者提出了药物治疗与介入干预相结合的“药物介入联合干预策略”，是未来非ST段抬高心肌梗死救治的主要方向之一。
◎ ACC2013：药物介入联合是否优于直接PCI
NO.3 HPS2-THRIVE试验(心脏保护研究2-干预HDL以降低血管事件发生率)
HPS2- THRIVE试验是迄今为止最大规模的以烟酸作为心脏保护剂的随机试验。HPS2-THRIVE研究涉及6个国家的25，673例心血管高危患者。该研究不仅未能显示出临床获益，反而使公众注意到了它长期被忽视的多种严重副作用。该研究改变了盐酸的地位，给予它致命一击。
在使用他汀实现良好LDL-C控制的基础上，缓释烟酸/拉罗匹仑(ERN/LRPT)在大血管事件(主要终点)方面无额外获益。在中位随访3.9年期间，ERN/LRPT组有14.5%的患者达到主要终点，安慰剂组为15%，差异不显著。
在超过4年的研究期间，ERN/LRPT在3.1%的患者中导致至少1项严重不良事件(新发糖尿病及糖尿病并发症、感染、胃肠道反应、肌病、心衰、出血等)，每1000例接受治疗的患者中会发生30例需要住院的严重不良事件。烟酸组患者的糖尿病并发症绝对发生率比安慰剂组高出3.7%，相对发生率增加了 55%。尽管其中很多不良事件已为人知，但有感染和出血这两种烟酸相关不良事件是首次报道。除中国患者中他汀相关肌病发生率显著较高外，药物疗效和安全性在(基于年龄、性别、病史、地区、血脂水平等划分的)不同亚组间无显著差异。
◎ ACC2013：HPS2-THRIVE试验结果引关注
◎ HPS2-THRIVE：烟酸/拉罗匹仑或增加肌病风险
NO.4 CHAMPION-PHOENIX试验
3 月10日，在第62届美国心脏病学会年会(ACC2013)上，Deepak L Bhatt 博士(波士顿医疗保健系统和布莱根妇女医院)公布了CHAMPION-PHOENIX研究结果显示，试验性抗血小板药坎格雷洛(cangrelor)在经皮冠状动脉介入(PCI)期间的疗效优于氯吡格雷，前者可使死亡、心肌梗死(MI)、缺血事件和支架内血栓形成的发生率显著降低22%，并且不增加出血风险。此外，坎格雷洛在治疗上也具有灵活性，能降低各种PCI围手术期并发症风险，该研究结果同步发表在《新英格兰医学杂志》上。
阜外心血管病医院颜红兵教授认为，这项重要的随机试验首次证实在所有接受PCI的患者预先给予坎格雷洛的有效性。虽然试验设计是评估有效性，但同时也是一项评估有关快速起效和快速逆转静脉制剂策略的试验。无论对于STEMI或UA/NSTEMI患者，尤其是冠脉造影后认为需要施行CABG的患者，坎格雷洛是迄今一个比较理想的药物。毫无疑问，该试验结果的发表将对临床实践产生重要影响，但他期望看到坎格雷洛与替格瑞洛有效性和安全性的对比研究结果。
◎ ACC2013：坎格雷洛可减少PCI围术期并发症
◎ PCI期间使用坎格雷洛可减少合并症发生
NO.5 CORAL试验
CORAL研究共纳入947例狭窄≥60%的肾动脉粥样硬化患者，随机给予最佳药物治疗或药物治疗联合肾动脉支架置入。主要复合终点为心血管或肾性死亡、心肌梗死、卒中、充血性心衰住院、肾功能不全进展和需肾移植。
结果显示，中位随访43个月后，两组患者的主要复合终点发生率无显著差异，均为35%。此外，两组患者在个体终点发生率以及全因死亡率方面亦无显著差异。支架置入组患者的收缩压较药物治疗组轻微降低2.3mmHg，但无具有临床意义的差异。《NEJM》的随刊评论认为，这些数据强有力的证明：支架植入术是徒劳的。现在唯一的问题是，我们要花多长时间来停止支架植入术?
◎ 肾动脉狭窄性高血压：淘汰支架植入术?
NO.6 TACT试验
为了确认基于EDTA二钠盐的螯合疗法是否可以减少心血管疾病的发生，研究人员进行了螯合疗法评估实验。这个随机实验招募了1708个病人，年龄在≥50 岁，且均在至少六个月前发作过心脏病。该实验参与者被随机分配到三个组中：一、40次输液，每次500毫升螯合剂溶液;二、给予安慰剂并口服维生素制剂;三、口服安慰剂。试验期间，有15%的病人由于不良反应而停止输注。
研究者发现，在1780个患者中，随机分配的螯合疗法治疗组中，有 26.5%发生了心脏疾病。与之相比，给安慰剂的组中有30%发生了心脏疾病。有心肌梗死病史的病情稳定的患者中，应用EDTA二钠盐螯合疗法与用安慰剂相比，可以减少复合心血管不良反应，这些不良反应很多都是血管再生过程。这些结果为进一步研究提供了根据，但并不足以支持常规应用螯合疗法治疗曾患有心肌梗死的患者。Qui?ones教授认为这些结果“可能会改变临床实践”。
◎ JAMA：螯合疗法治疗心肌梗死又向前一步
◎ TACT试验：高剂量维生素无心血管获益
NO.7 OPTIMIZE试验
OPTIMIZE试验纳入3119例接受二代ZES的稳定型CAD或低风险ACS患者，随机分配到3个月DAPT组(n=1563)或12个月DAPT(n=1，556)。DAPT为每日100-200mg阿司匹林和75mg氯吡格雷。
结果显示佐他莫司支架植入后3个月DAPT不劣于标准12个月治疗。重要的是，DAPT时间的缩短并不增加支架内血栓形成的风险。OPTIMIZE试验显示二代DES植入后12个月DAPT可能并不降低血栓事件的风险。这一结果可能尤其适用于PCI后高风险出血相关患者，如年老或那些有出血事件史的患者。
◎ OPTIMIZE：佐他莫司洗脱支架置入后双抗治疗安全
NO.8 ENGAGE AF-TIMI48试验
AHA 年会上，美国布莱根妇女医院Robert Giugliano教授报告了备受瞩目的ENGAGE AF-TIMI 48研究结果。这项大型Ⅲ期临床试验比较了依度沙班60 mg/d、30 mg/d与华法林对心房颤动(房颤)卒中及体循环栓塞预防的有效性及安全性。该研究证实，与控制良好的华法林治疗(TTR 68.4%)相比，大剂量依度沙班在减少卒中或体循环栓塞发生方面不劣于华法林;大、小剂量依度沙班治疗均可显著减少主要出血、颅内出血、出血性卒中和心血管死亡，临床净效益达到优效。
◎ ENGAGE AF-TIMI 48：依度沙班预防房颤栓塞不劣于华法林
◎ 预防房颤患者的卒中和全身栓塞：新型口服抗凝剂效果显著
◎ The lancet：新型口服抗凝药降低房颤患者卒中风险效果确切
NO.9 ARISTOTLE研究
2013年5月2日，在线发表在《循环》杂志上的ARISTOTLE研究分析证实，阿哌沙班(Eliquis)优于华法林，研究人员发现，卒中或全身性栓塞的主要疗效终点指标下降并维持在一个较广的临床中心以及患者预测性INR质量控制范围内。
综合考虑所有重大事件，即卒中、全身性栓塞、全因死亡和大出血时，预测治疗窗时间范围内，阿哌沙班的疗效相同。这些研究结果表明，在不考虑法华林INR质量控制的情况下，阿哌沙班与华法林预防卒中，减少出血和全因死亡率方面的疗效类似，且可以在不同的中心，或针对不同的患者实现上述结果。
◎ ARISTOTLE：INR值范围内阿哌沙班优于华法林
NO.10 PARTNER(Cohort A)研究
最近几年，在主要心脏病学会议中经导管瓣膜最新数据在最新临床试验占主导地位，PARTNER Cohort A三年随访数据在ACC年会公布，同时描述了PARTNER 2 Cohort B数据特点，对使用的新一代Sapen(爱德华生命科学)设备非手术患者与使用第一代设备患者进行了比较。
经导管主动脉瓣置换术(PARTNER)研究为一项前瞻性双臂随机对照试验：A队列(n=699)为高危外科患者(胸外科学会评分大>10%，手术死亡风险评估>15%);B 队列(n=358)为经2次外科手术评估无法行外科手术者。队列A受试者按可否经由股动脉穿刺行瓣膜置换术被分开，并被随机分为常规外科置换瓣膜组(n=351)和经导管组置换组(n=348)。
结果显示，30天时，A队列中接受经导管主动脉瓣膜置换术患者的死亡率为3.4%，接受常规主动脉瓣膜置换术患者的死亡率为6.5%。1年期死亡率分别为24.2%和26.8%(p=0.001，前者非劣于后者)。卒中发生率分别为3.8%和 2.1%(p=0.2)，然而就所有神经病学事件发生率而言，两者具有显著性差异(p=0.04)。对A组卒中情况的分析显示，经导管薄膜置换的风险提早，但此后即与开胸瓣膜置换一致。2年期的数据显示，瓣周回流与死亡率上升相关，即使是轻度的回流(p<0.001)。延续的经心尖瓣膜置换(n=853)的死亡率为8.2%，卒中的发生率降至2.0%。A、B队列显示，生存率相当理想，但卒中及瓣周漏对设备器材提出了更高的要求。
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