过度医疗:何为因,何为果?

2014-3-24 11:41 来源: 纽约时报中文网
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  如今医患关系势同水火,病人对医疗的主要不满之一是看病贵,而且普遍认为医生过度检查、过度治疗是导致看病贵的原因。很多医生,包括我自己也认为国内过度医疗很普遍。过度医疗在中国客观存在,这已经成为共识,但是医生检查做得多,开的药贵,做个手术几千上万,这是否就是过度医疗?对于什么是过度医疗,大部分人并不清楚。而过度医疗的实质与根源是什么,更有必要条分缕析。在我看来,出现过度医疗的根本原因是政府对医疗行业的管制和社会缺乏法制环境,而它伤害的不仅是患者,也在损害医疗行业自身的形象。

  医学模式已从经验医学向循证医学转换,医生不能仅凭着自己的经验和直觉来治病,做每一个判断和决策都需要有证据支持,除了通过病史查体获得证据,更多的证据来源于化验、影像检查,而这些都是需要增加医疗成本的。现代的医学模式导致检查越来越多是必然的,这不仅在中国,其它国家也存在,只是中国的医疗环境让这种趋势显得更突出。

  作为儿童医院的外科医生,我每天要在一线接触大量病人,在短时间内对病情做出诊断,有些病儿的症状十分简单明确,只通过视触叩听查看病史就能完成诊断,但单纯依靠体格检查存在很大局限性,为了提高诊断的正确率、提升治疗效果,有时进行检查是必要的。

  就以我自己在今年1月所接触的一个病例为例,那天我在门诊,看了一个有阴囊包块的小病人,第一眼觉得是鞘膜积液,这是一种在3岁以下男婴中常见的良性疾病,通常不需要积极治疗,积液有很大可能会自行吸收。一摸又有疑虑,感觉偏大,睾丸触摸不清,于是用手电照了照,透光阳性,按经验来说这个诊断似乎没问题,但我总感觉有哪里不对劲,于是开了超声检查单,报告一回来:睾丸囊实性占位病变!想到自己差点漏诊了一个睾丸肿瘤,当时就惊出了一身冷汗。

  这个病例的诊断和后续治疗恰恰能说明现代医学对技术和检查的迫切需要,也能解释病人的医疗费为什么越来越高。一个身体出现包块的病人,如果包块很小,靠查体很可能发现不了,但借助于超声、CT等影像技术,不但可以发现,还可以判断包块的大小、位置、与周围组织的关系,为治疗提供参考。诊断明确后,如果需要手术治疗,以前的手术方式切口比较大,组织损伤也比较重,现在医学发展了,通过机器人辅助手术等方式,使得小切口、轻损伤成为可能。肿块切下来后要明确性质,以前只能靠HE染色看细胞形态来判断,准确率较低,现在有了免疫组化、基因检测等技术,有助于确定性质和预后。如果确定了是恶性肿瘤,以前基本只能拼运气,现在有很多化疗放疗等手段可供选择,远期生存率得到了很大的提高。人均寿命的逐渐延长,很大程度是医学技术进步所带来的,但这种进步对应的代价就是医疗成本的上升。而且这些新技术研发成本高,更新换代快,应用周期短,相应的,医疗成本也就更大。

  医学是一个专业性很强的学科,面对长长的费用清单,绝大部分患者无法判断检查、治疗是否恰当。以我的这个病例来说,通过超声检查出孩子有睾丸肿瘤,家长们自然可以理解检查的必要性;可如果检查的结果是阴性,孩子确实只是鞘膜积液呢?家长恐怕难免会在心里,对我是否有过度医疗的可能画一个问号。

  对于过度医疗虽然难以界定,但这并不能否认它的存在,国内民众觉得过度医疗很普遍,这不是没有原因的。过度医疗的泛滥从抗生素的应用中可见一斑,2012年8月1日原卫生部实施“史上最严限抗令”,要求医院严格按规范用药,广东省三甲医院住院病人的抗生素使用率应声几乎下降了一半,从中就可看出之前的滥用到了什么程度。对此医疗业界也都普遍认同,比如心血管疾病分权威胡大一教授就曾痛斥国内过度医疗严重。当然过度医疗也并不是国内所独有,在医疗发达国家比如美国也一样存在,但国内相对要严重得多,原因更是千头万绪。

  首先是政府医疗政策的问题,医疗机构以公立医院为主导,但政府对医院的直接投入很少,在有全国最新统计数据的 2009年,财政收入仅占医院总收入的9%,医院主要还是靠自己去赚钱才能存活发展,但公立医院收费由政府管制,体现技术含量的诊疗服务价格定价低廉,药品器械的价格却通过市场招标定价。挂号费、护理费几块十几块,而随便开支药就几十上百;一台手术需要两三个手术医生,一个麻醉医生,至少两个护士,有时做几个小时手术费用只有一千块,而手术中随便用个补片、支架都几千上万。

  医保部门和物价部门的很多政策规定也是导致过度医疗的一个原因,很多保险规定住院可以报销,门诊不能报销,诱导医生和患者一起小病大治,将本不需要住院病人收入住院治疗,从而增加不必要的检查和治疗。

  其实政府也明白在这种医疗服务价格下,医院单靠财政收入和医疗服务收费不可能维持运营,所以制定了医院药品加成的政策,也就是俗称的“以药养医”。很多人每每论及医患矛盾,就会痛斥医生拿灰色收入,从检查费、医药费中拿回扣,将自己的经济利益置于患者利益之上,但那些从来不拿灰色收入的医生,他们一直在面对着要么贫,要么拿的困境。行政不透明、监管失效让流通环节腐败滋生,导致药品器械设备价格虚高,主管招标的各级官员、医院和医生都可从流通环节获得利益,在利益的驱动下,自然会有医生多开药,多做检查,多用器械。

  政策诱导是中国过度医疗泛滥的主要原因,社会信任危机是导致过度医疗的另一重要原因。民众对政府不信任,社会成员之间也互不信任,扶一个摔倒的人都要担心会不会被讹诈,这种不信任在医疗这个人命关天的领域表现得更尖锐。病人看病要提防着医生,医生面对着频繁的医闹和人身伤害,也要时刻提防病人。如何确保万一发生医疗纠纷时自己有据可依?那就是多开检查。哪怕只是头痛发烧,它既可能是感冒、流感,也可能合并肺炎、脑炎等,就算概率很小,但有时候不做检查就不能排除,每排查一个都要付出代价。如果病人一点误诊的概率都不能接受,医生就会选择把每一个可能性都进行排查,医疗成本自然就高了,这就是全社会在为信任缺乏埋单。

  面对患者的高压,在治疗时,医生也会选择短期效果更好的医疗措施。一个感染的孩子,如果发烧不退家长就找医生算账,那么医生为保证自己的人身安全就可能选择见效更快的静脉给药,用更广谱更高级的抗生素。如果社会不能提供合理的医疗环境和执法保障,规范的诊疗会失去实施的空间,过度医疗也必然泛滥。

  过度医疗也与部分医生专业素质较低有关。相对于发达国家,国内医生水平参差不齐,甚至有的不需要经过正规医学院校培训,靠师承带徒就可获得行医执照。正规医学院校培养的医生也仅是半成品,更多的训练都是在工作后完成,工作所在医院的水平也基本决定了这个医生所能达到的医疗水平,只有在三级医院才能得到相对完善的培训。近几年部分地区开始实施住院医师规范化培训,但没有良好的配套政策及培训体系和条件,并没有达到提高医生水平的目的。

  水平不一样的医生提供给患者的服务自然不同,虽然很多疾病都有诊疗规范,但因为培训不到位,一些医生的知识得不到及时更新,也会给患者做不需要的检查和治疗。

  相对于公立医院,有些私立医院的过度医疗还要严重得多,由于监管部门的失职,一些私人资本开办小型医疗机构,或者承包一些公立医院的科室,然后在媒体上明目张胆做着虚假广告,推广各种假医假药,甚至给健康的人开展手术治疗,这种有意的过度医疗不仅直接伤害患者健康,更损害着整个医疗行业的声誉,加深医患矛盾,是最恶劣的过度医疗。不过,随着市场进一步规范,目前也出现了一批管理规范的私立医院和诊所,这些医院采取了与欧美接轨的管理体系,引用了大量原本在公立三甲医院工作的医护人员,在对中国的医改前景感到灰心丧气后,更多高素质医疗工作者转而投身私立医院,有望提高私立医院的整体声誉。

  过度医疗加剧了医患矛盾,而医患矛盾又进一步导致医生们人人自危,采取包括过度医疗在内的各种手段自保,如此便形成了恶性循环。想要改善眼下这种两败俱伤的现状,需要医疗体制改革,需要社会信任的重建,需要法制的完善,这些都不是一朝一夕可以实现的。