《求是》杂志发表马晓伟副部长署名文章

2010-12-20 10:03 来源: 卫生部
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  公立医院是各国普遍采用的保障和增进公民健康的制度安排,我国在新中国成立伊始即建立了公立医院体系。在新的历史阶段,《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)要求“坚持公共医疗卫生的公益性质”,“强化公立医院公共服务职能”。2010年2月,卫生部等五部门出台了《关于公立医院改革试点的指导意见》(以下简称《指导意见》),启动公立医院改革试点工作,开始了社会主义市场经济条件下坚持公益性方向,建立有中国特色的公立医院制度的探索。

  一、建立公立医院制度是符合卫生事业发展要求和中国国情的历史选择

  党和政府历来高度重视卫生事业的发展。公立医院作为政府建立的保障群众基本医疗服务需求的机构,是党和政府保护人民健康权益的直接体现。

  良好的医疗卫生体制应以维护健康为最终目标,兼具公平可及和宏观效率。公立医院是最直接的实现医疗服务公平可及性的制度安排。我国经济社会发展在城乡、区域间差距较大,坚持非营利医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充,公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的原则,才能建立覆盖全体人民的服务网络。公立医院体系通过对从农村到城市的不同层级、不同专业特长的医院进行统一管理,保证了医疗机构间的协作和医疗服务的连续性。公立医院所承担的教学科研、突发公共卫生事件紧急救治、援外、支边、支农等政治任务,进一步为提升人群健康水平做出贡献。公立医院的制度优越性也被国际经验所充分证实。世界上绝大多数国家都建立了一定数量的公立医院,即便是市场经济最为发达的美国,也有1/5的医疗机构是公立的。

  公立医院的制度优越性必须经过严密的制度设计和反复的实践探索才能体现出来。实践证明,建设有中国特色的医疗卫生体制是历史的选择。我国长期处于社会主义初级阶段的基本国情没有变,卫生事业发展的内在规律和坚持把社会效益作为第一准则的要求没有变,党和政府保障和增进人民健康的责任没有变,我们要倍加珍惜和自觉运用60年卫生工作积累的经验,继承建国以来三个阶段卫生工作留下的宝贵财富,即新中国成立后三级网的宏观资源配置体制、改革开放后简政放权的微观激励机制和近十几年来医疗保障的费用分担机制,构建有中国特色的医疗卫生体制。

  二、公立医院改革试点的顶层设计

  根据《意见》和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》的精神和要求,经过广泛征求意见、充分沟通协调、反复修改完善,我们在《指导意见》中提出了公立医院改革试点的顶层设计,即“一个目标、三个领域、九项任务”。

  “一个目标”:就是维护公立医院公益性,调动医务人员积极性,促使公立医院切实履行公共服务职能,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务,缓解群众看病贵、看病难问题,为老百姓看好病。

  “三个领域”:一要完善服务体系,构建公益目标明确、功能完善、结构优化、层次分明、布局合理、规模适当的公立医院服务体系。二要创新体制机制,形成科学规范的公立医院管理体制、治理机制、补偿机制、运行机制和监管机制。三要加强内部管理,提高公立医院运行绩效,做到安全上更有保障,质量上更加提升,成本上更为合理,效率上更加提高,服务上更为改善。

  “九项任务”:是指完善公立医院服务体系,改革公立医院管理体制,改革公立医院法人治理机制,改革公立医院内部运行机制,改革公立医院补偿机制,加强公立医院管理,改革公立医院监管机制,建立住院医师规范化培训制度和加快推进多元化办医格局。

  “一个目标、三个领域和九项任务”形成了比较全面、系统、完整的公立医院改革政策框架,既坚持了公立医院的公益性质和主导地位,也给各地留下了广阔的探索空间。

  三、公立医院改革试点工作的进展情况

  公立医院改革试点启动近一年来,已经初步形成中央、省、市政府和有关部门、医院多方努力,综合改革和单项改革相结合的工作格局,各试点城市以让群众看得上病、看得起病、看得好病为目标,选择操作相对容易、见效快、受环境制约因素小的任务率先推进,取得了初步成效,积累了一定经验。

  1.完善医疗服务体系,确保群众“看得上病”。医疗资源,特别是优质资源总量不足,在区域、地区、城乡之间分布不均,城市基层和农村医疗服务能力弱,是导致目前“看病难”的主要原因。要解决这个问题,必须加强宏观卫生资源调控,优先发展医疗薄弱地区服务体系建设,推动分级医疗格局的形成。试点城市纷纷完善公立医院规划布局。一是适应新城区发展需要,采取新建扩建、搬迁改造、资源重组、办分院或合作建设等方式,推进城区优质资源向新区和郊区县扩展。二是组建医疗集团,实现资源共享、促进人才流动,建立信息互联互通机制。三是建立公立医院与基层医疗卫生机构上下联动的分工协作机制,实现大医院与基层医疗机构的纵向资源流动。四是以县医院为龙头,促进县域卫生服务体系建设。

  2.加大政府投入,改革医保支付方式,规范医院行为,确保群众“看得起病”。医保制度尚未完善、医疗费用中患者自付比例过高、医院逐利动机等都是导致“看病贵”的重要原因。为了解决这些问题,近年来,国家多管齐下规范医院诊疗行为,形成医院控制费用的长效机制。一是加大政府投入,完善补偿机制。二是改革医保支付方式,一方面完善基金结算办法,方便患者,通过基本医疗保障制度与商业保险、大病救助相衔接的办法,进一步减轻患者负担;另一方面通过按病种付费、按人头付费、总额预付等方式限制医疗费用过快增长。

  3.加强人才队伍建设,调动医务人员积极性,改善医疗服务,确保群众“看得好病”。一是加强人才队伍建设,通过住院医师规范化培训、全科医生培训、城乡对口支援,全面提升医疗机构人才队伍水平。二是改革运行机制,进一步搞活医院内部机制,充分调动医务人员积极性。一方面改革人事分配制度,实行“用人自主、因事设岗、全员聘用、能进能退”的用人管理新机制,并实行岗位绩效工资制,取消薪酬与业务收入挂钩的制度,实现“多劳多得、优劳优得”。另一方面对公立医院运行进行约束与监管。三是改革医院服务管理,全面推行预约诊疗、医患纠纷第三方调解和投诉管理工作。

  4.一些重大的体制机制问题在部分试点城市已开始探索。在改革管理体制方面,主要有四种模式。鞍山、七台河、芜湖、潍坊、鄂州、株洲、遵义等市成立市政府公立医院管理机构,在卫生部门下设执行机构;洛阳市和北京市成立由卫生局管理的公立医院管理机构,对所管医院的人、财、物等实行全面管理;镇江市和宝鸡市直接委托卫生行政部门履行出资人职责;马鞍山市和昆明市成立在卫生行政部门之外的公立医院管理机构,承担市政府办医职能和所属国有资产的管理职能。在改革治理机制方面,部分地区探索建立以董事会、经营层、监事会三者共存并相互制衡的公立医院法人治理结构;探索院长任职资格,并同时加强对院长绩效的考核和管理。

  总体来看,公立医院改革得到了广大医务人员和人民群众的响应,舆情平稳,开局良好,进展顺利。改革锻炼了队伍,促进了医改进度,为医改向纵深推进奠定了良好的基础。

  四、公立医院改革面临的形势和下一步工作思路

  10月27日,李克强副总理主持召开国务院深化医药卫生体制改革领导小组第七次全体会议,加快推进公立医院改革工作是此次会议的重要议题。

  “十二五”期间,公立医院改革的主要目标包括:优化公立医院规划布局,完善县域医疗卫生服务体制,健全统一规范的医疗费用医保支付制度,建立规范化的住院医师培训制度,“以病人为中心”改善医院服务,普遍推行以预约诊疗服务、整体护理、临床路径为中心的医院服务改革,建立统一高效的医院运行监管制度,发挥地方在医疗行业管理中的作用,实行全行业属地化管理,提高医院运行效率,以医疗质量和病人安全为核心、以不断提升病人满意度为标准评价公立医院。

  根据国务院部署,2011年公立医院改革的工作布局将发生重大转变,进入点面结合、加快推进的新阶段。其基本思路是:按照点面结合、远近结合、边试边推、分阶段、有重点、依条件推进的策略,确定一批见效快、易操作的公立医院改革重点政策措施,向全国推广,争取在让人民群众得实惠得方便、解决看病难看病贵和让医务人员受鼓舞三个方面取得突破性进展。同时,继续鼓励指导试点城市在“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”等重大体制机制改革上先行探索,形成经验,逐步推广。

  根据试点城市经验,按照认识统一、条件成熟、切实可行、行之有效的标准,我们初步确定将在全国重点推进如下几项工作:

  一是优化公立医院结构布局。完善区域卫生规划与区域医疗机构设置规划。优化公立医院结构布局,加大对县级医院建设发展支持力度,建立区域医疗中心,提高医疗机构和医务人员的技术水平和服务能力。

  二是加快建立公立医院与基层医疗卫生机构上下联动的分工协作机制。按照“上下联动”的要求,建立公立医院与基层医疗卫生机构有内在利益纽带、长期稳定、制度化的分工协作机制,逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。

  三是优先发展县级医院。大力发展县级医疗机构,是统筹城乡医疗卫生事业发展的有效措施,是新时期党对农村卫生工作从理论到实践新的突破点。2004年以来,卫生部始终把县级医院的建设作为缓解“看病难、看病贵”问题的着力点,力图通过增加财政投入、加强基本建设和设备配套、加强对口支援等多种手段,在两年之内使每个县至少拥有一家二甲以上水平的县级医院。

  四是改革医疗保障支付方式和医院收费方式。在推行医疗保障“一卡通”的基础上,逐步实现医疗费用在医院直接结算、异地结算;改革医疗保障制度支付方式,促进公立医院形成控制费用的内在机制。同时,努力提高基本医疗保障制度的报销水平。

  五是改革运行机制,加强内部管理,提高公立医院运行绩效。以临床路径为抓手推动医院科学化、精细化管理,进一步内部挖潜,促进因病施治。同时提高医院服务水平,实施优质护理服务和预约诊疗服务。

  六是完善医务人员激励机制,调动医务人员积极性。增加对卫生人才队伍建设的投入,合理调整医疗服务价格。建立医患纠纷第三方调解机制,积极发展医疗意外伤害保险和医疗责任保险,构建和谐医患关系。加强宣传引导,形成尊重医学科学,尊重医务人员的社会氛围。

  七是开展住院医师规范化培训。建立住院医师规范化培训基地网络,为各级医疗机构培养输送大量合格的医疗人才。

  八是推进医院信息化和远程医疗。建立以电子病历建设和医院管理为重点的医院信息化网络,促进医院管理科学化、精细化,提高基层医院服务能力和水平。(《求是》2010年底24期)