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选择乙肝药要算长期账 切忌“速胜论”
患者选择乙肝治疗药物
患者选择乙肝治疗药物时应结合自己的经济承受能力
肝炎日世界专题之一
○治疗乙肝是场持久战，长期抑制病毒才能减少肝硬化和肝癌的发生率
○乙肝药物最贵并非就是最好的，患者选药时除了疗效还需考虑自己的经济能力
○乙肝抗病毒治疗发生耐药前一般有迹可循，早期进行耐药管理可有效预防耐药的发生
5月19日是第三个 “世界肝炎日”。从1998 年第一个口服抗病毒药上市至今，中国已经走过了10余年的乙肝口服抗病毒治疗之路，各国乙肝治疗指南对于乙肝治疗也已经给出了明确、规范的治疗策略和方法。然而，面对林林总总的乙肝口服抗病毒药物，很多乙肝患者，尤其是刚被确诊的乙肝患者还是觉得迷惘：是选贵的还是选便宜的?便宜的是不是疗效没那么好?听说抗病毒药一吃就要好几年，万一耐药了怎么办?
针对患者们这一系列的担忧和疑虑，记者日前特意采访了广东省中医院肝病专科主任池晓玲教授。池晓玲表示，治疗慢性乙肝的基本方针包括“一个中心，四个基本点”。一个中心是指以长期抗病毒治疗为中心，四个基本点是指坚持三少原则(肝硬化、肝癌少，副作用少，费用少)选药和坚持优化治疗。
下面，池晓玲将从这五个方面逐一解答患者的疑虑。
医学指导/广东省中医院肝病科主任池晓玲教授
担忧1：治疗时间
患者疑虑：现在报纸、网络和医生都在说乙肝要长期治疗，但这个长期到底是多长时间?是不是一旦开始使用口服抗病毒药物就得跟高血压、糖尿病等慢性病一样终生服药?
专家释疑：
一个中心：长期抗病毒，切忌“速胜论”，坚持“持久战”
大部分乙肝患者都希望能“速战速决”，短期内能治愈停药。但现实是目前所有的乙肝药物都只能抑制乙肝病毒复制，却不能彻底清除乙肝病毒。临床研究发现，无论干扰素或核苷类似物短期(小于或等于1年)治疗，停药后患者HBV DNA 平均值水平都出现大幅度反弹，特别是HBeAg阴性的患者90%在短期治疗后都会复发。
这说明速战速决的“乙肝速胜论”是不可取的，短期治疗难以实现对病毒复制的持续抑制。全面客观地评估“敌我”情况后可知：慢性乙肝的治疗是场持久战，不能求胜心切，否则欲速则不达。只有坚持长期抗病毒治疗，才是争取最后胜利的唯一途径。
中国乙肝防治指南对核苷类似物疗程的建议是：大三阳患者至少治疗24个月，小三阳患者还没有明确的停药指标，但至少需要30个月甚至更久。
担忧2：疾病恶化
患者疑虑：如果得了慢性乙肝，患肝硬化、肝癌的几率是不是陡然上升了?如何才能避免肝炎向肝硬化、肝癌的方向恶化?
专家释疑：
基本点一：减少肝硬化和肝癌
目前，全球乙肝感染人数已接近4亿，每年约有50万人死于由慢性乙肝病毒感染所引起的肝硬化或肝细胞癌。追本溯源，乙肝病毒的持续复制是慢性乙肝的根源。因此，乙肝治疗要治本，抗病毒治疗是关键。只要有适应症，且条件允许，就应该进行规范的抗病毒治疗。
日前，一项对651个乙肝患者进行了10年跟踪随访的全球多中心的权威临床研究公布结果。结果显示，患者应用一种于1999年作为全球首个核苷类似物上市的抗病毒药物治疗， 10年后随访结果发现，所有患者的HBV DNA均小于300拷贝/毫升，83%的患者发生e抗原消失，39%的患者e抗体出现，患者的白蛋白、血小板以及 ALT(谷丙转氨酶)均有明显改善。专家认为，这项研究证明了，有效的抗病毒治疗不仅抑制了病毒的复制，延缓了疾病的进展，同时能减少肝硬化、肝癌的发生。
担忧3：不良反应
患者疑虑：今年媒体报道了很多药物的副作用问题，其中也包括了乙肝核苷类似物不良反应的案例。请问，现在的口服抗病毒药物安全吗?
专家释疑：
基本点二：少一分副作用，多一分安心
乙肝要治，药要吃，但副作用得少。中国自古有云“是药三分毒”，乙肝治疗的时间较长，因此更应关注药物的安全性。
总体来讲，目前中国上市的四种口服乙肝抗病毒药物都很安全，它们都经过了5年以上的临床验证。但在上市后，由于病人个体差异，有些人身上会出现一些比较严重的不良反应。在替比夫定使用过程中，曾有部分患者发生“CK”(肌酸激酶)水平升高。如果患者不知道自己的CK升高，又参加了重体力劳动，甚至一些过量的运动，有可能导致严重的不良反应，甚至肾衰竭等。恩替卡韦曾在动物实验中出现致癌问题，所以美国FDA就要求把这个事件写在说明书上，但目前在临床实验中尚未发现有病人出现肺部肿瘤的情况。
不过，在这众多抗病毒药物中，也有一些上市时间长，安全性好获得公认的药物。其中有的在美国已经获批上市儿童剂型。
担忧4：治疗费用
患者疑虑：国外一些乙肝防治指南都会推荐一些昂贵的新药作为一线治疗药物，这适不适合我们中国普通老百姓?如果要长期治疗的话，那一年得花多少钱?
专家释疑：
基本点三：从实际情况出发，经济负担少，长期治疗“前景好”
乙肝治疗费用是个不容忽视的现实问题。医生在制订治疗方案时，除了安全性及疗效外，还要将病人的经济承受能力纳入考虑范畴。很多乙肝病人由于盲目选择高价新药，继而不堪经济重负，擅自停药或换药，最终导致病情加重。
“我曾经治疗过的一位乙肝患者，他原本是私企老板，经济状况很好，所以一开始的时候就选择用最贵的抗病毒药。”池晓玲告诉记者，然而治疗了一年后，这位病人突然不再来复诊了。“两年后，当我再次见到他的时候，他已经得了严重的肝硬化。”原来，这位老板因为生意失败，无法再承受昂贵的乙肝药物，索性擅自停药了。
“因此，患者在选择药物时应该保持冷静的头脑，并不是最贵的药就最好，选药前先掂量掂量自己兜里的钱后再和医生沟通。”池晓玲提醒说，这样有利于医生为病人选择更合适的方案，才能真正从长期抗病毒治疗中受益。
就目前中国的国情而言，药物的价格仍然是制约乙肝患者坚持长期治疗的因素。
四种口服核苷类似物一年的治疗成本分别为：拉米夫定5684元、阿德福韦7769元、恩替卡韦14235元、替比夫定8812元。虽然这四种药物已经进入国家医保目录，但每月最多可报销范围大致在300~400元人民币左右。所以，患者选药时应该精打细算，选择自己能坚持至少2到3年的治疗的药物。
担忧5：耐药性
患者疑虑：只要提到口服抗病毒治疗，乙肝病友立刻就会想到“耐药”这个词儿。这也是个困扰很多病友的问题。请问，目前耐药问题能解决吗?
专家释疑：
基本点四：24周加药，主动出击管理耐药
耐药可防可治，并不可怕，医生现在已经有很多方法和经验能够很好地管理耐药问题。乙肝患者无需“捡了芝麻掉了西瓜”，因为过分担心耐药而耽误了抗病毒治疗。
所有的核苷类似物都有发生耐药性的可能，发生耐药后需要加用无交叉耐药的药物。目前，有关乙肝联合治疗的证据正在日渐增加，在解决耐药问题的同时，也带来了更好的治疗效果。
此外，专家强调，其实乙肝耐药也有个过程。在发生临床耐药之前，有多种端倪和指标显现。如果乙肝患者能坚持随访，医生就有机会尽早发现端倪，尽早干预，就能有效地预防和管理耐药。
池晓玲指出，根据目前的临床经验，24周(约半年)是治疗的关键时间点。这就像体育比赛在第一局结束后，教练员要根据双方的表现调整比赛方案一样，此时如果乙肝病毒水平低于1×103拷贝/毫升，预示远期疗效较好，保持单药治疗即可。
相反，如果在这个时候发现乙肝病毒水平未低于1×103拷贝/毫升，就需要及早干预，及时加药，在耐药发生前防患于未然。(记者黎蘅)
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