滥用抗生素成就“超级细菌” 专家呼吁反思

2010-8-24 17:35 来源: 羊城晚报
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  近日有报道称,一些赴印度接受治疗的患者感染了一种新型超级细菌,其含有一种叫NDM-1的基因。这种细菌对现有的绝大多数抗生素都“刀枪不入”,甚至对碳青霉烯类抗生素也具有耐药性,而碳青霉烯类抗生素通常被认为是紧急治疗抗药性病症的最后方法。

  目前,这种变种超级细菌已经传播到英国、美国、加拿大、澳大利亚、荷兰等国家,并有可能在全世界范围内进一步蔓延。本月13日,比利时医疗人员证实,一名比利时人死于这种据信源自南亚的超级细菌,成为该菌致死“第一人”。

  “超级细菌的出现,是滥用抗生素的最直接恶果,而中国是全世界滥用抗生素最严重的国家。”广东省地中海贫血防治协会会长、南方医院儿科主任李春富表示,正常人体内有许多共生菌群,抗生素特别是广谱抗生素的不合理应用,打破了其平衡。每一种抗生素投入使用,没有被杀灭的细菌会迅速产生对这一抗生素的抗体,成为耐药菌。抗生素的滥用,使得细菌的抗药性越来越强,这类细菌统称为“超级细菌”。

  据统计,2007年我国门诊感冒患者约有75%应用抗生素,外科手术则高达95%,而超级细菌的出现是滥用抗生素最直接的恶果。

  新型超级细菌中含有NDM—1基因,NDM—1意思是“新德里金属蛋白酶—1”,是一种超级抗药性基因。这种脱氧核糖核酸结构可以在同种甚至异种细菌之间“轻松”复制。

  超级细菌研究人员认为,抗生素诞生之初曾是杀菌的神奇武器,但细菌逐渐进化出抗药性,近年来屡屡出现能抵抗多种抗生素的超级细菌。由于新型抗生素的研发速度相对较慢,对付超级细菌已经成为现代医学面临的一个难题。

  研制一种抗生素大约需要10年时间,而产生耐药菌素却在2年之内,抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。许多大的制药公司越来越不愿意为研发抗生素埋单,其原因除了抗生素开发到一定程度后,再开发新的品种所需的研发费用越来越高外,更重要的是快速的失效使医药公司的巨大投入得不到产出补偿。

  现状

  中国每年有20万人死于药物不良反应,其中因抗生素滥用造成的死亡占到40%

  世界医学界流传着一句话:“美国枪支容易买到,抗生素很难买得到,而中国恰恰相反。”据2007年统计,我国的门诊感冒患者约有75%应用抗生素,外科手术则高达95%。世界卫生组织调查显示,中国住院患者抗生素药物使用率高达80%,其中联合使用两种以上抗生素的占58%,远高于30%的国际水平。

  复旦大学附属儿科医院的统计数据显示,该院每年销售收入排序前三位的药物均为抗生素。2001年,15种最畅销的药物中抗生素药品就占了11 种。此外,静脉注射已经成了滥用抗生素的新途径。每天1000个呼吸道感染的门诊患者里,有将近2/3会接受静脉注射治疗。儿科医院静脉应用抗生素呈现出逐年增多的趋势:1996年注射用抗生素消耗金额占全部抗生素消耗金额的比例为46.7%,而2001年上升到53.6%。

  据统计,仅超前使用第三代头孢菌素,全国一年就多花费7亿多元。滥用抗生素的直接恶果就是耐药性的日渐严重。以中国细菌耐药性最为严重的地区之一上海为例,上海人群感染的金黄色葡萄球菌中,80%已经产生了对青霉素G的耐药性。一些药品的有效率已经跌到了20%。在一些地方,预防结核病的卡介苗的有效率只有30%。

  有一组数字,或许能说明问题:中国每年有20万人死于药物不良反应,其中,因抗生素滥用造成的死亡要占到40%。我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万,占总体聋哑儿童的30%至40%,而一些发达国家只有0.9%。在住院的感染病患者中,耐药菌感染的病死率为 11.7%,普通感染的病死率只有5.4%。

  李春富说,滥用抗生素的直接副作用是,患者体内的病毒会对抗生素产生抗体,之后重复使用抗生素,就会无效。“抗生素的副作用往往潜伏期长,要多年后才能表现出来。可推断,未来的10—20年内,抗生素滥用对人体的肾脏、肝脏等产生的副作用会慢慢明朗起来。现在可确证的是,很多三四十岁的‘黑牙’ 人群,就是因为多年前滥用四环素这种抗生素引起的副作用。”

  探因

  患者数量庞大,医疗投入不足,部分医生经验欠缺,患者“急功近利”等造成“滥用”

  抗生素为何如此疯狂滥用?这是中国国情、国家经费投入、医生自身、患者四方面综合博弈的结果。

  就我国国情而言,中国是人口大国,每天走进医院的患者自然不少。“和外国情况不一样,我们每天一个上午就常常要诊断几十个病人,在如此短的人均诊断时间里,我们根本没精力对每个患者进行详细观察、询问、讨论甚至病情跟踪。”李春富说,加之,国家在医疗方面的投入不足,医生的工资跟不上经济发展的速度,很多方面的福利都只有靠医生自己。因此部分医生为了牟利,便不断给病人开抗生素。“从这方面讲,医生只有好好看病,与钱无关,才可能避免”。

  同时,不少医生临床经验和判断力不足,加之怕承担风险,常常为了稳妥起见,采用普遍使用的抗生素进行治疗,形成诊断的惯性。因而,临床经验比较足的医生,对抗生素的依赖会有所减少。广东省人民医院儿科主任林晓源谈到一个病例,某位患者找到其之前,已经去过多家医院,开了很多药,吃了都不见好转。林主任诊断后,只给他开了6块钱的药,患者起初一直对此表示怀疑。但按照医嘱服药两天后,药到病除。“当时他的病情恰恰不是用大量价格贵的抗生素能够治好的”,林主任说,我结合自己多年的临床经验观察后,才敢这样下药,但一般医生不太敢冒险选择这样做。

  滥用抗生素另一个“元凶”是患者“急功近利”的就医心情。一般说来,感冒发烧是上呼吸道病毒感染,无需使用抗生素,通过患者自身抵抗就能治好,但不能在一两天内就马上痊愈。“我们遇到的许多患者往往也求愈心切,看到短时内发烧症状不消,就会抱怨医生,甚至质疑其医术。医生有理说不清,干脆应患者所需,采用抗生素,早早解除症状了事。”林主任说。

  另外,抗生素属于处方用药,国家对这类药品是有着严格的要求的,没有医生的处方,药店是绝对不可以卖给顾客的。但是,现实情况中,我们在全国的大街小巷都可以任意购买抗生素,相关部门的监管存在明显漏洞。虽然任何一家药店或者药房都非常醒目地写着“RP”凭医生处方购买等字样,但实际上,任何人到任何一家药店,根本无须医生处方便能买到抗生素(包括任何针剂)等处方用药。甚至,很多药店还配有护士,就在药房里面直接地为买药者进行静脉注射,致使药房里打针致死命案时有发生。

  求解

  落实相关规定,明确使用界限,扶持“私人医生”跟踪治疗,减少使用抗生素

  “普通感冒我从来不开抗生素。”中国工程院院士钟南山教授曾经在“世界哮喘病日”义诊活动中指出,目前广东人因滥用抗生素造成的后果相当严重,使用抗生素一定要慎重。

  有个中国人讲述他在美国生病治疗的经历时说,当时他开车在纽约到孟菲斯的路上,忽然觉得肚子很痛,便电话求救。美国急诊室医生赶到后,做完相关检查,没给他开任何药,只让他拼命喝水便离开了。到目的地后,医生打来电话询问病情,之后第二天早上、中午、下午,医生又分别电话询问病情,几天后,患者好了。

  “像国外一样,多做检查,多观察,多跟踪,少用药,是避免抗生素滥用的最佳方法。”李主任说,但是目前我国条件根本达不到。那么,呼吁中国大医院采取患者人数限制,培养扶持“私人医生行业”,将更多的患者分流到家庭和个人,才是解决问题的好办法。

  2004年,卫生部出台《抗菌药物临床应用指导原则》,这是针对我国抗生素临床应用的第一部指导性意见,它规定了抗生素需凭处方销售,哪些抗生素可以口服,哪些抗生素可以注射,以及哪些抗生素不能同时使用等,以最大限度防止抗生素滥用。

  但是,如何避免条文流于空泛?对此,相关部门应将笼统的规定落实化,由医疗界开展学术研讨,将抗生素的使用界限定清楚,达成如何使用,何种情况下使用的共识。“有了这个共识,门诊和临床的工作人员才可能改变滥用抗生素的惯性做法,有方向,有目标,规范去做。”李春富说。