王小凡:国家医学教育已到危机关头

2011-7-20 14:23 来源: 科学网
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  王小凡是杜克大学医学院药理和癌症生物系讲席教授,今年4月回国时,他参加了北京协和医学院举办的校友和在校学生座谈会,结合对国内其它一些医学院的了解,深感国家的医学教育已经到了一个危机关头。

  “医学教育不同于理工科教育,它有学制长、实践性强和成本高的特点。美国有统一的医生培养制度,医学院是从大学的优秀毕业生中招生,医生的培育包括在校学习、毕业后住院医师培训和终身学习。在我国,高中毕业生进入医学院,按专业方式培养,毕业后就是医生了。这种‘工匠式’培养方法导致学生毕业后适应社会能力差,后续发展潜力不足;学生在学校时没有经过真正的科研训练,工作后无法从事真正的临床医学研究,结果是中国医生所经历的‘病历’算得上世界第一,但极少有医学研究成果和技术发明。”

  “特别是最近十多年高校扩招,医学生数量大增,有些学生在毕业时甚至没有见过一个病人,谁敢找这样的医生看病?医学院按行政命令以‘一刀切’的方式被合并到综合性大学,基本上变成教育部主管,但教育部又没有将之当作特殊学科来管,医学院与附属医学的有机统一性被破坏,医学教育中教育、医疗和科研的完整性被打乱了。”

  他建议从现在开始,选择几个有优良传统的医学院校作试点,为国家未来的发展需要培养一批高级医师。

  改变现行医学院培养体制

  “只有懂得研究的医生才能做临床医学试验,才能将基础研究的发现转化为市场药物。我们必须从现在开始培训一批精英人才,否则,一、二十年后会发现,我们的医学科学怎还上不去?我们的医药工业怎么还上不去?”

  “现在中国的医学教育的学制混乱得不得了,从中专到大学,存在三、四、五、六、七、八学年制多种情况。学位也混乱,六年学制是授予硕士还是博士学位?七年制、八年制又该怎样的设计?”

  美国从1919年推行”4+4“两段八年制医学教育,推行医学生毕业后的住院医师培训制度,20世纪60年代又开始推行医学博士(MD)加哲学博士(PhD)双学位制度,这种医学教育体制造就了美国医学科学全球领先的国际地位。

  中国曾有与国际先进水平接轨的高起点医学教育体制。例如北京协和医学院,由洛克菲勒基金会出资于1917年创立,是中国第一所开设八年制临床医学专业的学院,实行医学预科、医学基础知识和和临床实践三段式教育,1921年9月19日,洛克菲勒先生在北京协和医学院成立大会上的讲话中说:“让我们在此基础继续努力实现新目标:在中国的土地上永久性地建立世界所能提供的最好医学科学。”

  协和医学院培养了一大批高级医学人才,比如我国著名的妇产科学医师林巧稚就毕业于协和医学院。她在鼓浪屿高等师范学校毕业后,于1921年考入协和医学堂,经过八年的学习,在1929年获得医学博士学位,被聘为协和医院妇产科大夫。她一生亲自接生了5万多婴儿,在胎儿宫内呼吸,女性盆腔疾病、妇科肿瘤、新生儿溶血症等方面的研究做出了贡献,是中国现代妇产科学的奠基人之一。

  王小凡介绍,中国早年的医学教育与美国的医学生教育都属于精英教育。报考医学院的考生一般是成绩优秀的大学毕业生,他们通过医学院入学考试和综合面试后,才能进入医学院学习。在美国,医学院实施淘汰制的四年制教育,前两年是医学基础知识,学生在二年级结束时需参加全美医师资格考试的第一步(step 1),合格后才能进入高年级学习;三年级、四年级是临床实践,毕业前进入第二步考试(step 2)。通过这两步的考试后,有志于做医生的学生们再根据自己的特点和成绩,报名申请各医学院附属医院或综合型医院的住院医师培训,在3-8年的住院医师培训结束时,参加第三步考试(step 3)。通过这三步的全美医师资格考试后,才有资格成为独立行医的主治医师。

  我国目前的医学生招生体制与英国、法国和德国类似,从高中生中招收医学生。“这样存在一个问题,18、19岁的中学生,并不真正清楚自己能不能真正走上医生这条职业之路,做医生是辛苦的职业、要求很强的责任心,如果不是将解决病人病痛当作发自内心的动力,就不适合当医生。”但与我国医学生从学校毕业后即可做医生的制度不一样,欧洲国家在校医学教育仍属于医学基础教育,毕业后的学生是“准医生”,要经过相当长时间的培训才能成为执业医生。比如法国的医学生在毕业后需要参加3-5年住院医师培训,培训结束后通过全国竞争性考试并递交了论文,才能获得医学博士学位。

  他强调, 医学生的综合素质培养非常重要,因为病人并不是按专业分科来生病,疾病的现象和根源有错综复杂的关系,没有深厚的基础医学知识和分析能力,医生只有头痛医头,脚痛医脚,甚至误诊,错过治疗时间。

  他建议可以挑选几所有传统的医学院作为试点,改革从高中生中直接招生的办法。比如北京协和医学院、北京大学医学部、复旦大学医学院、上海交大医学院、中山医学院、华西医科大学、同济医学院、湘雅医学院等,作为高级医师培养基地,从上完大学二年级的学生中招收医学生,让他们再读四年,前两年是医学基础知识,后两年是临床实践,6年下来可以培养初具临床实践的医生。然后再对这些部分进行分流,一部分毕业做住院医,一部分可以再增加2年,让他们真正做研究,培养具有研究头脑的医学博士。

  “中央很重视生物制药产业的发展,希望有自己发明的新药,而不是只买外国药,或是等外国药的专利过期了再生产。要做到这一点,光有基础研究是不够的,要有懂得临床研究的医生来真正将基础的发现转化为市场化药。这批人将来是国家从基础科学向应用科学转化、出新药方面的领头人。”

  “我讲的有一个前提,不是说要把现有的医学教育体制全盘改变,全国的医学院都改了不现实也不合理。从有条件的试点院校做起,探索出一条新路来,从大学生中挑选愿意献身医学事业的人,培养一批医学精英,从而令国家医学事业有所改观。”

  住院医师培训非常重要

  “国家应采取激励措施,保护一部人有动力一直向前走。”

  临床医学即是一门科学、也是一门艺术。医学生要成为一名合格的医生,除了深厚的医学基础知识外,还需要有扎实的临床功底,毕业后的住院医师培训是临床医学教育的重要组织部分。

  住院医师培训在主治医师的指导下在医院里从事临床实践,通过规范化要求和严格考核,掌握全科医学实践所必须的知识、技术和态度。因为在接受住院医生培训期间,住院医生们的大部分时间是住在医院里,与一般医生相比,他们有更长的工作时间,以训练对付各种突发疾病的能力,故得名“住院医生”。

  住院医师培训源于19世纪末,当时是为特定专科领域的医生提供提高技能的非正式额外机会,20世纪初逐步成为正式和制度化的专科医学培训要求,但即使到20世培纪中期,对全科医生也没有住院医师培训的要求,只有少数全科医生参与住院医师培训;到20世纪末,在北美和欧洲国家,住院医师培训已经制度化,只能通过住院医师培训且考试合格后,才能从事医师工作,所有的医生都必须走这条路。

  在美国,住院医师培训计划实行全国范围内的统筹安排。每年5月,美国医学教育委员会编制并发布住院医师培训计划指南,毕业生自愿选择培训职业,医院面试决定是否给予职位。住院医师的培训多选择在综合性大医院,联邦政府会为住院医生的培训提供大部分经费,其中一部分用于住院医师的薪水,一部分用支付住院医师的医疗保险和培训费用。

  中国最早的医学院也非常强调教育与临床的结合。1916年,在洛克菲勒基金会的资助下,北京协和医院的校园和附属医院同时建造。协和附属医院建立的主要目的不主要看病,而是为医学院的学生提供临床培训场所,医院院长由医学院院长指定。医学院每年招生人数主要由附属医院的床位数决定,保证每位学生都有足够的临床实践时间,这也是至今协和医学院每年只收30~50名学生的原因。 成立于1927年的国立中央大学医学院,即复旦大学上海医学院前身,是中国创办的第一所国立大学医学院,从成立之初坚持前期基础医学与后期临床医学相结合的完整教育体制,确立了附属医学为教育的基本方针。

  王小凡指出,我国部分省市在20世纪80年代末引进了全科医学的概念,逐步建立了全科医学教育体系框架,但到目前为止,国家还没有建立全国统一的住院医师培训制度。结果出现的问题是,医学生们毕业后不愿做住院医师,他们到了成家立业的年龄,住院医师不仅待遇低,而且与没有经过住院医师培训的同行相比,晋升时间也推迟了;另一方面,医院也不愿意接受刚毕业、没有学会看病的医学生,出现了医学生就业难的情况;与此同时,因为缺少稳定的经费支持,医院也不愿意接受住院医师的培训。

  他建议国家应通过一系列的政策,建立住院医师培训制度。一是国家要制定硬性规定,二是医院要担起责任,三是给住院医生一定的保障 。比如国家能否考虑建立激励措施,要求在三甲医院在某一年限后晋升主任医师,必须有住院医师培训的经历,这条路非走不可;住院医师在训练结束后,如果达到某个标准,可享受国家公务员待遇,这样住院医生们会认为,这几年“罪”受下来也值得;另一方面,国家为提供学生临床实践和住院医师培训的医院提供经费支持,这样在医院承担责任时也不亏本,也愿意花功夫培养人人。“关系理顺了,事情就好办了。”

  改革医学教育管理体制

  “我觉得国内需要有这样的医学教育机构,能培训出将最前沿的医学研究成果应用到临床的人才。如果没有这样的机构和人才,我们会发现有一个生物医学产业化的大缺口。”

  20世纪90年后期,我国高校掀起声势浩大的“合并潮”,北京医学院、上海医学院、同济医学院、中山医学院、华西医科大学、湘雅医学院等一批著名医学院相继并入综合性大学,加之同时出现的高校扩招热,中国医学教育事业受到结构性破坏。

  “管理上出现相当大的问题。医学院合并到综合性大学后,教育部并没有将之当作特殊学科来管,忽视了医学教育的特殊性。还有扩招,医学院的扩招有很大问题。我听说有一个医学院,扩招前只有200多位学生,现在有2000多名学生,很大一部学生毕业时从来没有见过一个病人,这样的人怎么能让人放心让他能看病呢?”

  王小凡认为,医学教育不能按市场经济规律来办,因为即使再没有经济能力的人,也希望找最好的医生用最好的药。他建议,由卫生部为主、教育部为辅来管理重要的医学院,“从医学的重要性和特殊性来讲,卫生部肯定比教育部更清楚更需要哪方面的医学人才、需要什么样的医学人才、需要培训多少新医学人才,而不是目前这种不考虑社会需求、来多少就招多少的方式。”

  院校合并带来的另一个问题是医学院的附属医院都成为独立法人分出去了。“今天,虽然北京协和医院虽然挂的仍然是附属医院的名称,但实际上是独立法人,从结构关系上不再从属于医学院,医院现在的宗旨是‘疑难危重病的诊治中心’;原附属于上海第一医学院的各个教学医院现在与医学院脱离了关系,升格为成为复旦大学附属医院;北京大学医学部有8个附属医院,但没有一个医院真正从属于北大医学部,这对医学教育来说是严重的问题。”

  在美国,无论是独立的医学院或综合型大学中的医学院,都有相当的独立性,医学院院长既管教学也管临床,附属医院的人事、财政权利都掌握在医学院院长手里。“我发现,国内医学院与附属医院完全分家后,医学院都很穷,而很多医院的利润都相当可观。现在的问题是医院不愿收学生实习,也不愿收住院医师。因此,我觉得主要的附属医院应该收回到医学院中,这样在调动资源时才能合理,医院的一部分利润用于医学生培养,再加上国家的一部分补贴,才能把医学教育这件事做好。”

  王小凡最后表示,国内医学教育体制的改革,需要经过一、二十年的时间才能见效,现在应该着手先做改革试点,探索出一条新路来。如果走好了,国家将来急需的医学顶尖人才不会断线。