贺林院士最新综述：“精准医学”冷思考
近期来自上海交通大学Bio-X研究院的贺林院士等人发表点评文章，介绍了目前国内外关于“精准医学”的一些现状，并针对几个根本性的问题提出了新的观点。
2015年1月20日, 美国总统奥巴马在国情咨文演讲中提出“精准医学”计划, 一期计划投入2.15 亿美元, 涉及100万名志愿者的基因组测序工作. 此事在国内引起了极大反响, 2015 年2月起, “精准医学”便被当成一个崭新的概念, 迅速成为了继“转化医学”、“个体化医学”之后, 相关网站、论坛或会议竞相讨论的热门词汇.
2016 年初, 国家科技重大专项“十三五”发展规划“精准医学研究”重点专项计划正式启动, 全国各地的医疗和研究单位纷纷酝酿和开展起各类疾病的“精准医学”项目, 火热程度堪比曾经的“转化医学”热潮. 反观转化医学, 自1996年Lancet正式提出相关概念以来已有20 年, 期间虽然“冠名”了数目众多的各式研究, 但最终实现转化目标的研究却寥寥无几, 在我国可以说没有非常成功的例子, 反映出一种低效的“乱象”. 如今精准医学是否会重蹈覆辙? 该如何避免盲从, 规划好自己要走的“精准医学”之路? 对此贺林院士指出需要对以下几个根本性的问题进行必要的“冷思考”.
其中之一就是关于美国的精准医学计划和我国的精准医学计划有何异同?
美国的“精准医学”计划与之前的一系列基因组计划是一脉相承的: 1990~2003 年间的国际人类基因组计划(The Human Genome Project, HGP)获得了世界上第一套完整的人类基因组序列； 2002~2010 年间的国际人类基因组单体型图计划(The International HapMap Project, IHP)确定和编目了人类基因组单核苷酸多态性(SNP)位点； 2008~2012 年间的千人基因组计划(1000 Genomes Project)得出了迄今最详尽的人类基因组基因多态性图谱. 2006~2015 年间的癌症基因组图集计划(The Cancer Genome Atlas, TCGA)发现了近1000 万个癌症相关基因突变.
在此基础上, 美国总统奥巴马于2015年初宣布了“精准医学”计划, 计划在2016年就以下三个方面开展工作: (ⅰ) 以科学研究为导向的百万美国人测序与癌症基因组计划； (ⅱ) 以政府功能为导向的相关法规标准的建立； (ⅲ) 以市场为导向的公私合作模式的建立. 可见, 美国的“精准医学”计划目标非常明确, 即要将癌症的基因组学研究成果逐步推广到临床应用中去, 实现从科研成果到市场产品的转化.
中国的“精准医学”相关活动开始于2015年上半年, 科技部召开了首次“精准医学”战略专家会议, 决定2030年前在精准医疗领域投入600亿元, 并成立了由19名专家组成的国家精准医疗战略专家委员会. 2016年3月, 科技部公布了“十三五”“精准医学”重大科技专项, 发布了具体的研究规划. 该规划所涉及的科研内容包括生命组学技术的开发, 大规模人群队列研究, 临床大数据资源的整合、存储、利用与共享平台的建设, 恶性肿瘤、心脑血管疾病、代谢性疾病、呼吸系统疾病、免疫性疾病、神经精神类疾病以及罕见病等多种疾病的精准防治方案的研究, 个体化精准用药的研究等. 相比美国版兼顾研发和临床转化的“精准医学”计划, 中国版的“精准医学”计划更侧重研发, 研发的内容也更为丰富, 涵盖了更多类别的疾病以及更多层面的生化表型信息, 更注重临床数据信息的整合和分享, 更强调预防、诊断和治疗等多阶段的精准操作, 并鼓励开展临床队列研究. 其中将精准医学概念应用于预防医学值得一提, 所谓“上医治未病”, 把潜在的疾病及时扼杀在摇篮里不仅能保障个人的生活品质, 而且能有效节省国家和社会的医疗资源. 因此总的来说, 我国的“精准医学”计划是一项相当全面的科研计划, 借助国内的人口优势, 我们有希望领先欧美各国在中国人群中率先开发出一系列有中国特色的精准医学方案. 不过值得注意的是,
当前中国版的“精准医学”计划所产出的研究结果将通过何种途径推向临床应用, 仍然有待国家出台后续计划. 在这个过程中, 科研单位、医疗机构、有关公司和市场之间能否进行合理有序地沟通和合作, 实现互利共赢的良性循环, 恰恰是决定“精准医学”计划成败与否, 即最终能否有效减轻社会疾病负担的关键步骤. 美国版“精准医学”计划已在该部分作了重点部署(政府与市场端的工作设置), 中国版的“精准医学”计划将如何结合中国国情推出相关工作安排, 值得进一步思考、讨论, 拭目以待.
作者指出，精准医学作为一项庞大而复杂的科研及社会工程, 目前可以集中精力优先解决的几个问题有:
(ⅰ) 个体化用药问题, 即针对现有药物治疗时出现强烈副反应或疗效不佳的患者个体开发精准筛查方法, 并设计个性化的替代性药物；
(ⅱ) 罕见疾病的精确诊断, 罕见病病因中有较高的比例是基因突变, 通过对罕见病家系进行系统测序研究有望检测出致病基因, 并开展针对性的基因治疗；
(ⅲ) 遗传异质性问题, 即参考国外的风险或致病基因变异列表, 在中国人群中开展筛查工作时, 需要重新评估这些变异在中国人群中的风险程度或实际致病效应, 建立中国人群的风险或致病基因库；
(ⅳ) 建立患者或疾病高危人群的实时监测平台, 收集个体层面具有时间序列特征的临床数据. 比如目前有手机健康软件能够供患者随时上传最新的疾病资料, 与医生及时沟通, 在有效收集数据的同时也大大方便了医生对精神病、糖尿病等慢性病患者的个性化监测和管理
工作；
(ⅴ) 复杂疾病的病理学亚类区分, 即根据基因组学、蛋白质组学、代谢组学等各个组学平台的检测结果, 结合临床和环境等信息, 对复杂疾病的患者群体进行病理甚至病因学上的重新分类, 促进基于亚类特征的精准治疗方案的开发工作.
由于“十三五”的“精准医学”计划更多的是一项临床防治方案的研发计划, 而不是已经可以在临床应用的某种“高级医术”, 因此当前以“精准医学”为噱头的任何商业或医疗活动需引起足够警惕. 展望未来合理的临床或市场应用情境, 根据“新医学”概念, 即“新医学=老医学+(基因)组学+遗传咨询”, 遗传咨询将在未来的临床推广工作中发挥核心纽带作用. 遗传咨询工作者可协同科研工作者、传统医生、政府、法律人士和相关企业将“精准医学”计划的研究成果以恰当的方式为普通民众所了解、所接纳, 从而促进医疗机构顺利开展精准医疗活动, 减少医患纠纷, 有效改善人民的健康状况. 我国目前的遗传咨询现状并不乐观, 遗传咨询政策缺失, 专业机构缺乏, 遗传咨询师等技术人员也严重不足. 而美国、加拿大等发达国家早已建立了相对完善的遗传咨询体系, 比如针对罕见病的遗传学结果解读以及后续治疗方案的选择, 已经能够形成一套较为成熟的方法流程并为患者所清晰了解. 我国的遗传咨询工作处在时不我待的紧迫时刻, 亟需完善我国的遗传咨询工作体系以及相关法律法规, 以迎接“精准医学”计划的研究成果, 促进有效的临床转化.
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