Nature:2013年帕金森病诊断及治疗进展回顾

2014-4-08 10:20 来源: 丁香园
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法国François Tison教授对过去一年帕金森病(PD)取得的研究进展在Nature上进行了综述

        关于过去一年帕金森病(PD)的研究进展,来自法国的François Tison教授于2014年1月7日在Nature上综述如下。

  一、帕金森病病人路易体内分离的α突触核蛋白(α-synuclein)是致病的,能够在新生小鼠和非人类灵长类动物中引起PD样病理过程:根据目前PD发病机制的阮病毒样进展假说(错误折叠的α-synuclein在体内传播可能通过朊蛋白机制从宿主大脑传输到健康的神经元细胞,并从接受者细胞中吸取新的α-synuclein;即α-synuclein可以在个体间传递,而不是路易体在移动,且同时需要致病的α-synuclein和宿主能够表达α-synuclein才能够致病);

  α突触核蛋白在低位脑干(迷走神经背核)和嗅球的神经元内路易体内集聚和形成(而这些区域是可以通过肠道和鼻腔和外界环境相联系的,因此PD的环境因素方面的病因还仍旧是可能的);从这两个地方开始,α-synuclein蔓延到多个脑区,包括黑质和皮层。与这个假说相对应的是,Recasens等在 Ann. Neurol发表文章表明,PD脑组织的路易体提取物(需包含α-synuclein)在老鼠和猴子中启动了α-synuclein性病理和神经退变。

  二、在诊断为PD后的四年内,多巴胺能黑质纹状体通路完全损害。Jeffrey等设计实验研究PD在诊断后不同的疾病阶段黑质纹状体退变的程度,相关内容发表在在Brain上;这项研究选取28病PD患者(分别为发病后1-27年),然后观察这27个阶段相应的黑质纹状体退变程度。结果表明,在诊断PD后一年,壳核展现出轻度的丢失;在诊断为PD后的三年,表现为中到明显的丢失;而到了第四年,几乎完全丢失。这项研究可能在理解PD发病本质和研究PD的神经保护、恢复治疗方面有重要影响。

  三、运动前症状(例如快动眼睡眠行为障碍)可能推进针对PD运动前症状的早期诊断和定义的转化研究。PD的运动前症状最好的临床指标是快速动眼睡眠行为障碍(RBD),几个研究已经证明特发性RBD常常发展成α突触核蛋白病(PD、弥散的路易体疾病或者多系统萎缩),且随着随访期的延长,其转化率越高。一项研究研究了44个伴有RBD的病人,随访14年,结果发现有36个(82%)发展成了神经退行性疾病。在这36人中,有16个是诊断为PD的,并且有两人是经过死后尸检确认的。另外,有4个伴RBD但没有运动和认知症状的病人表现出降低的多巴胺转运蛋白(DAT)摄取、嗅觉受损、黑质功能受损,这也能够证实这些标记识别帕金森病高危患者的潜力。

  四、利用延迟开始设计的早期干预实验去评估疾病改善作用是有效的。一项关于普拉克索在早期PD病人(PROUD)研究于去年发表在Lancet Neurol上,这项研究是为了识别早期较延迟的普拉克索开始用药是否在PD病人中有临床和神经影像学上的获益。试验为入组535个诊断为PD两年内的病人,随机分为两组,一组即刻给予普拉克索,一组给予安慰剂;在第6或者9个月,安慰剂组给予普拉克索作为延迟开始给药组。结果表明,早期开始给药组(n=210,比延迟开始组早6-9个月)在随访期结束时(15个月)并没有较延迟开始组表现的更好。而这也为在早期PD病人中延迟开始设计的应用提供支持。

  五、早期脑深部电刺激(DBS)与目前最好的药物单用治疗相比更能改善PD患者的生活质量。DBS是过去25年来PD方面主要的治疗突破;DBS通常用在经过最佳的药物治疗后仍有严重的运动波动或衰弱的颤动的病人。一个大型、多中心(法国和德国)的随机对照研究(EARLYSTIM)将相关结果去年发表在新英格兰医学杂志上;这个研究是与目前最好的药物治疗相比,丘脑底核DBS的功效如何,值得注意的是药物治疗组的251人更年轻、有更少的老年疾病。入组者平均年龄52岁,平均疾病持续时间7.5年,平均运动并发症持续时间1.7年。

  结果表明经过DBS24个月后患者生活质量(39项-PD问卷评定获得)较单用药物治疗有明显的改善。这些结果是否会改变目前的临床实践及是否会大量增加DBS治疗的数量还不确定。另外,目前的DBS方案主要是根据经验发展而来的,没有考虑到PD病理生理学最新的发现(基底神经节和大脑皮层网络神经元电活动的异常同步);在一个精炼的临床概念验证试验,对丘脑下核实行适应性DBS(仅仅当探测到异常的局部电活动时才释放电刺激)较标准DBS在提高运动症状方面表现出更好的功效,即使整体的刺激时间减少50%。

  总之,我们知道,当帕金森病(PD)表现出运动症状时,潜在的病理过程已经引起了不可逆的损害;在PD的前驱阶段诊断PD是很重要的;生物标志物、临床指标能帮助识别有患PD高风险的病人;另外在深部脑刺激治疗方面取得一些提高和改进。