药价是如何“层层提高”的？
“90%以上的药品都有降价空间，价格砍掉50%，一点问题都没有。”在广西代表团的小组讨论会上，全国人大代表、广西花红药业董事长韦飞燕一语惊人。关于药价虚高的原因，药企老总韦飞燕代表指出，是高昂的医药营销回扣造成的。根据一些新闻媒体的报道，营销回扣有时占了药价50%的比例，如果将其扣除，药价确实可以砍掉50%。
但是，即使药价的50%用于回扣，药品从厂家到最终消费，价格也只涨了一倍。那么近年来，新闻媒体多次跟踪采访药品流通环节，发现一些药品到达消费者手中的时候价格甚至高于出厂价十几倍，这是怎么回事呢？
药价虚高的深层次原因，由另一位全国人大代表指了出来。“药品价格在医改中最敏感、最复杂。”全国人大代表、河南辅仁药业集团董事长朱文臣说，药品出厂价包含约15%至20%的提成，是业内潜规则。药价虚高，是在药品流通环节中层层提高的。最终，患者从医院拿到的药价更高了。
朱文臣代表指出了造成药价攀升的另一个原因，这个原因不像药品回扣那样令人耳熟能详，但却如朱文臣代表所说的那样，在医改中“最敏感、最复杂”。这就是造成药价出厂后攀升的关键：“层层提高”。因为医药在流通环节中经历的层级太多，每一级都要赚一点钱，虽然像韦飞燕代表诉苦时说的，每一环节经手，赚到手的利润很低，但是因为这样的层次太多，还是拉高了药价。
医药流通环节的肇始
那么，医药流通环节究竟有哪些层级？这些层级是怎样产生，又如何作用于药价的呢？如同谈论许多改革，我们的视野又要回到遥远的“解放前”。
解放前的旧中国是一个农业国，自然经济占主导作用，全国每个县、乡都可以形成自主的农业经济体系。民国时代，内贸征税的“厘金”制度虽然经“友邦”抗议终于取消，但是中国仍然没有形成统一的市场，内贸仍然有很大的阻力。新中国建政，高效率的用计划体制攻入各个小农经济圈，逐步建立了由国企垄断、以条为主、统购包销的三级医药批发体制：中国医药公司通过其下辖的大行政区一级医药批发站，向全国各省、自治区、直辖市医药公司即二级医药批发站调拨药品，二级批发站再向市、地、县级的医药公司即三级批发站分销药品，经过上述批发环节，医药进入销售终端，即医院、卫生院和药店等。
上世纪80年代中期以来，随着经济体制改革的逐步深入，政府开始把医药商业推向市场，取消统购包销、按级调拨等规定，改指令性计划为指导性计划，实行“多渠道、少环节”。各级批发站改制，都可以向药厂购药；各级批发站的下属公司开始办企业进行药品销售。制药企业也开始进入商业领域从事销售活动，同时一些新开办的批发企业开始出现。但是，改革结果并不遂人意。此时我国的市场经济还不完善，统一市场仍未形成，渠道成本成为了商品销售的最大成本。因此，根据地域和行政区划层级新成立的各级公司环环相扣，形成了据称上万家的医药销售公司，构建了庞大但又冗杂的医药流通行业。虽然医药流通的渠道多了，但是架构还是参照旧体制。
医药流通协奏曲的变音
医药流通业在医药行业中意义巨大，它主要具有两大功能：一是代理功能。代理制可以有效地帮助生产企业解决药品销售渠道和回款问题，降低药厂成本。另一个则是批发配送功能。药品在流通中有一定的流转和时滞，需要用仓库等进行周转，需要药品流通企业针对不同的客户进行配送。这种实物流通、分配的功能是单个生产企业特别是一些生产小品种的企业无力或不愿承担的，但药品流通企业则可以通过规模化、集约化来实现。
医药流通行业是社会分工细化的必然，为医药行业的发展提供了效率。此时，随着市场经济的深化和医药研发的进步，医药新品更新换代日新月异，需要尽快占领市场获取高额利润的新药不满足于以往泯于众人的低调销售模式，它们迫切的需要实现销售的人——也就是开处方的医生尽快注意到自己；几万家陷入激烈竞争的医药流通企业也迫切的想从竞争中胜出，于是新的医药流通技术出现了。
这种新技术是嫁接在现有医药流通渠道上的舶来品：专门的推介公司，由医药代表完成对决定药品与患者见面的医院和医生的推介活动，促进药品销售，医药代表由代理公司管理。医药代表的出现，有其进步性。毕竟现代医学的发展导致药品更新升级速度极快，医生平日工作繁忙，能追赶得上医学发展的脚步就很不容易，难以及时准确的更新药品知识。医药代表术业专攻，可以成为向医生普及最新用药知识的得力助手。然而，令人诟病的腐败问题也伴随医药代表而来。更令人无奈的是，医药体制中的每一分子，尽管你们可以从他们的口中听到他们对体制的怨言，但似乎都在纵容和依赖造成积弊的环境，这就导致药品价格成为了朱文臣代表口中“在医改中最敏感、最复杂”的部分。
由于政府对公立医院投入不足，公立医院获得了私掠执照“以药养医”，经手卖给患者的药品可以加价15%。自然，进价越高的药品越受医院和能从中获取不当利益的开方医生的欢迎。尽管医药公司如韦飞燕代表所说，“大多数药企并没有从药品差价中得利”，“韦飞燕代表还表示以回扣促销量，搞得药企都很累，有的甚至违规拿学术会议等发票来充抵”，但这毕竟是他们的生存方式，剪不断，理还乱。上万家医药流通企业谁都不想成为市场淘汰的冗余，尽管他们限于规模，物流配送、规模化程度都有限，缺乏效率也没什么利润，但还是继续恶性竞争，把持着自己的饭碗。社会稳定、就业和相当数量医药流通企业的国资身份，意味着这个行业积重难返。
积重难返？柳暗花明！
既然医药流通环节的主要问题是：层级过多，行业集中度低、规模化程度低、物流配送水平低；经营费用高，导致药品流通成本过高。那么，通过强化产业集中度和发展现代物流业，我们自然可以解决这个问题。
从发达国家的经验看，药品生产和批发环节的市场集中度提高，有助于强化政府对药品市场监管的有效管理，而且也有助于降低有关部门的监管成本。为此，应该在现有的药物集中采购制度、网上药品集中招标采购平台已基本完善的基础上，促成省级药品统一采购平台的建立和运转，以省为单位，侧重向配送能力强的初级批发商和大型药企直接采购。应当通过市场手段，促进资源整合，逐步带动起一批有全区域物流配送能力的初级批发商和药企。这样既可以降低药品的采购成本，同时也加速了医药流通企业的优胜劣汰，实现产业集中。
为实现这一目的，政府应当开放市场、鼓励竞争，通过淘汰一批落后企业，让有实力的药企和医药批发企业做发展壮大，从而提高市场的集中程度；同时有关部门应当致力于减少地方保护主义的干扰，消除对企业所有制的歧视，打破地区市场分割，促成企业创立广区域、高效率的医药物流、配送网络，以此提高药品流通效率、最终达到降低流通成本的目的。
在医药流通环节削减了不必要的层级与成本的同时，让我们回顾本文的开篇，再谈谈如何砍掉韦飞燕代表坦承的占了药价50%的营销回扣。
为了弥补由于财政投入的不足以及以医务人员劳动价格为代表的一系列诊疗项目定价过低所造成的亏空，医院采取提高药费、耗材费等价格的方式进行找补。通过压低一部分医疗服务的定价，抬高另一部分医疗服务的定价来弥补，这就是医疗服务定价特殊的“双轨制”现象。医院不靠“治病”而是靠“卖药”来实现医疗服务的价值，这就是“以药养医”。医院为实现“堤内损失堤外补”，制定内部激励措施促使医务人员诱导病人过度消费，带来的问题就是包括回扣在内的医疗腐败问题的根源。药品和医疗技术服务的营销回扣的屡禁不止，关键在于废除“以药养医”制度。政府既要保证公立医院的财政补偿，又要改变医疗服务的定价方式，让医疗服务体现应有的经济价值。医疗服务的价值应当取决于患者接受了何种程度的合理的治疗，而非取决于患者接受了如何多的治疗。通过废除医院对医务人员诱导消费的鼓励，确保社会对医务人员的劳动与人格的尊重，促进医务人员的道德和自律，斩断营销回扣生存的土壤。
由此，我们收获的将不止是90%的药品价格下降50%。
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