“取消药品加成”难落地

2011-1-26 10:47 来源: 健康报网
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  取消药品加成是新医改的热门话题。但到目前为止,取消加成的试点难以“落地”,政策难以明晰,似乎预示着取消药品加成改革的前景难辨。在笔者看来,药品加成是时代的产物,也是制度的产物,它的取消代表的并不只是一种事物消失了,而是一个系统的变化。

  医疗机构的药品加成取消后,其他的补偿性政策未落实到位,会遇到一些难题,期待政府部门和医疗工作者关注。

  医院在“以药养医”中受益?受害?

  在我国现有医疗卫生制度中,医疗机构收入主要包括三方面:药品(包括耗材等)收入、诊疗服务收入、政府补贴。政府为了体现医疗机构的公益性和全民得到医疗保障,对医疗费用的收费标准有严格的规定,但明显滞后,收费项目明显低于成本。医疗机构要生存、发展只能利用药品收入,最直接的结果就是“以药养医”成众矢之的,百姓将“看病贵”归罪于医疗机构。而国家发改委和地方政府的物价部门是药品政府定价的规制主体,药品价格是由国家发改委或地方政府物价部门核定。地方政府职能部门在业务上接受中央政府职能部门的领导,但在行政经费和人事任命上则需依赖地方政府,因此有些省在地方保护主义的严重影响下,在鼓励和促进各地方企业积极扩大销售,提高本地企业在药品市场的核心竞争力,发展区域经济活力和加速地域经济增长的背景因素下,各地的价格规制部门对药品价格虚高现象往往是默认的态度。

  另一方面,我国药品市场是非竞争均衡的市场结构。药品供方表现为过度竞争的格局,数量多、规模小、产品趋同,由于公立医疗机构占80%的药品份额,处在药品销售的垄断地位,药品生产、经销企业的利润主要通过医疗机构实现,自然成了这些企业的公关目标,使医疗机构成为是非之地,同时也严重影响了医疗机构正常管理和使用药品。然而药品收入占医疗机构总收入近一半的事实,即“以药养医”的诟病,正说明了医疗机构是在依靠药品加成生存与发展,因此在没有明确政府投入、增加药事服务费收取的情况下就减少或取消药品加成,医疗机构必然受影响。

  医疗机构为了生存和发展,必须不断改善医疗条件,完善医疗手段,建高楼、买仪器,在国家对医疗机构的基本建设投资有限的情况下,不少是靠银行贷款,负债经营情况也普遍存在。在医疗收费不能补偿提供医疗服务消耗的情况下,如果财政补助不合理,再实行药品零差率,负债经营或负债发展的医疗机构将无法还贷。

  新医改政策的根本目标是医疗机构不受影响,患者看病费用降低。但如果医疗机构不能正常运行,最终将导致患者的利益受损。社会舆论突出地宣传取消医疗机构药品加成,使百姓认为看病难、看病贵主要由医疗机构造成,会加深医患之间矛盾。长此以往,会造成医务人员的抵触情绪。势必会造成看病贵不仅没有解决好,而进一步导致看病难,百姓意见更大。

  药品管理成本谁来补偿?

  市场经济条件下,所有的商品都有批零差价,药品同其他行业的商品一样具有从批发价到零售价的价格差值,医疗机构作为医药市场的一个主要终端,获取一定的药品零售利润应该是完全合理的。医疗机构从药品购入到发放到患者手中,要经过购入、入库、储存、保养、出库、运输到门诊或住院药房、药房再次入库、拆零、上架、调剂等繁琐的物流环节,需要投入人力、物力、财力。

  另一方面,发放药品比其他商品要承担更多的法律风险。由于药品质量对患者特别重要,在物流环节上较其他商品有更严格的要求,这就需要医疗机构在这方面投入更大的物流成本。而且销售药品不能像其他普通商品根据市场变化而提高价格。如2008年~2009年全国白蛋白紧张,供货价增加,某医疗机构购入白蛋白进货价为374元,销售价为378元。为争取到稳定的货源,医院还要答应供货商搭售当时滞销的丙种球蛋白的附加条件,医疗机构经营该品种基本无利。再比如,2005年山西某厂生产的环磷酰胺注射剂在广东省省属系统招标中以每支3.1元的价格中标,但到供货时,供货商声称由于原材料涨价,厂家供货价提高,公司要每支4.2元才能供货。由于有中标价限制,医疗机构销售价格不能提高,医疗机构不购药会影响患者化疗,购药就要亏本。财务制度也不允许,若按高价购药,相关人员必须承担法律责任。即使这样的药品,医疗机构不仅不能提价或有意断货,还要千方百计保障供应。这在其他商品中很难见到。从这个角度上来说,药品加成是应该存在的。

  “以药养医”会变成“以药养医生”?

  解决 “看病贵”是一个系统工程,其间必须要达到多个中间目标,仅采用一个政策是无法解决的。目前医疗机构的正常运转是必要的,取消药品加成对目前医疗机构的影响巨大,因此建立完善的补偿机制是取消这一不合理政策的前提。

  笔者从调查中看到,医疗机构的药品价格相对生产企业的出厂价已经高出许多,除了药厂和医疗机构,中间环节的加价占总药价的近65%,取消了药品加成收入,只是切断了医疗机构药品销售的经济利益,医药销售人员与医生的关系并不受影响,只要医生使用销售人员推销的药品,医生照样能拿到药品回扣。所以如果改革不是从制度开始,那么以前的以药养医中的“医”是医疗机构,而取消药品加成后的“医”就有可能只是医生个人了。所以取消加成对于有效降低医疗费用作用有限。 

  作为医务人员,笔者认为,无论医改如何进行,首先不能影响现有医疗机构和医务人员的工作积极性。医改要先从政策层面上理顺医疗收费和补偿机制问题。

  药品价格虚高,关键在于药品价格规制失灵,一药多价、价格倒挂现象比比皆是。集中招标采购的价格依据也是偏高的药价,并不能解决根本问题,“天价芦笋片”的存在就是明例。医疗机构对销售药品的趋利性主要体现在“大处方”,医生乱开药的动力实际是在虚高的药价中,即生产企业的“回扣”,所以制定合理的药价是政府相关部门应研究解决的问题;在药品生产企业和品种的控制上,药监部门要发挥更大的作用,减少药品同质化可降低生产企业间恶性竞争;医药销售人员不再竞争医生的处方权,也就是减少了医疗腐败。