热点追踪 | 谁是真正的靶向药受益者——BENEFIT 研究告诉您

2017 年 10 月中旬在日本横滨召开的第 18 届世界肺癌大会（WCLC_IASLC）上，一则由医学科学院肿瘤医院王洁教授牵头的 BENEFIT 临床研究报告引起了大家的广泛关注，该研究首次评估了非小细胞肺癌 (NSCLC) 患者血液循环肿瘤 DNA (ctDNA) 中检测到的 EGFR 突变是否可用于指导一线 EGFR-TKI (酪氨酸激酶抑制剂) 治疗——吉非替尼用药，以及探讨了治疗过程中 EGFR 突变动态变化的临床意义，相信大家都对最终的结果翘首以盼。终于在不久前，该项研究的完整成果 [1] 在线发表于柳叶刀的子刊 Lancet Respiratory Medicine 杂志（影响因子 21.466）上。下面就由小编带领大家解读文章精髓。

BENIFIT 研究共有国内 15 家医学中心参与，是一项单臂、前瞻性 II 期临床研究。此前虽然人们对基于 ctDNA 检测的液体活检热情高涨，但缺乏足够的证据如前瞻性的临床试验表明其在临床诊疗中的可靠性以及实用性。BENIFIT 研究的出现打破了这一局面，证实了 NSCLC 诊疗中液体活检的临床实用价值，意义深远。

既然要做液体活检和动态监测，考虑到需保证突变的检测灵敏度，定量的简捷性和准确度，以及初筛时位点的全面性，这次的主角是微滴式数字 PCR (ddPCR) 和二代测序 (NGS) 技术。两者特点鲜明，分工明确。NGS 主要在基线期采用 20000×测序深度对 168 个肿瘤驱动基因和抑癌基因进行筛查。基于 Bio-Rad 公司 QX200 系统的 ddPCR 技术顺利完成了对于 EGFR-TKI 敏感突变 (19 Del 和 L858R) 及耐药突变 (T790M) 的检测和定期含量追踪。在 391 例同时有血浆和组织样本的患者中，ddPCR 不负众望，检测血浆 ctDNA 与组织金标准检测结果相比一致性较高，特异性高达 93.9%，灵敏度达到 70%。这还是因为提取游离 DNA (cfDNA) 前血液经长途运输可能有所损失，以及结果分析时制定严格的突变阳性判定 cutoff 值 (至少 2 个阳性微滴) ，放宽后灵敏度可达 80%。文中的重要结论与启示如下：

188 例入组接受吉非替尼治疗的患者中，ddPCR 检测 ctDNA EGFR 突变指导的一线吉非替尼治疗的客观有效率为 72.1%，治疗 8 周的疾病控制率为 92.3%，中位 (无进展生存期) PFS 为 9.5 个月。与既往 IPASS 研究（PFS 9.5 个月）、WJTOG 研究（PFS 9.2 个月）等组织 EGFR 突变基础上的一线 EGFR-TKI 治疗研究一致。可见用 ddPCR 技术灵敏检测 ctDNA EGFR 突变的血液样本与组织样本临床价值相当，检测结果可用于指导靶向治疗；

基线期有 9 名患者（占 5%）血液中检测到 EGFR T790M 突变，与 174 名未检测到 T790M 突变的患者相比，中位 PFS 差别显著 (5.6 个月 vs. 9.6 个月)，见下图。此外 EGFR-TKI 治疗后期 50-60% 患者会产生 EGFR T790M 获得性耐药突变，BENEFIT 研究中该突变出现的中位时间为 7.6 个月，早于临床疾病进展 (PD) 发现 2 个月，便于更及时地调整治疗方案，也为第三代 EGFR-TKI 治疗 (奥希替尼) 的介入打下了契机。此前的报道 [2] 中表明 ddPCR 在检测血液 EGFR T790M 突变的方法学上具有明显的灵敏度优势，因此在该研究中同样胜任，结果符合期望，可指导靶向治疗；

• 入组患者用药后每 8 周仅采用 ddPCR 方法进行 ctDNA 含量的动态监测。用药初期效果明显，治疗 8 周后，88% 的患者 ctDNA 中 EGFR 突变得到了清除 (无法检出)，治疗 16 周后达到了 90%。下图中显示治疗 8 周时血液中 EGFR 突变清除的患者组相对于未清除的患者组具有更长的 PFS (11.0 个月 vs. 2.1 个月) ，差异具有统计学意义。说明对血液 ctDNA 的动态监测对疗效预测意义重大。而 ddPCR 技术由于本身绝对定量的特点，无论从成本、转化时间还是操作、分析的便捷性方面考虑，对于靶点明确的动态监测或伴随诊断应用来说都非常契合；

• 有 179 名患者具有基线期 NGS 血液检测数据，其中 EGFR 敏感突变检测 NGS 与 ddPCR 一致。根据 NGS 结果，将患者分为仅含 EGFR 敏感突变组、同时含 EGFR 敏感突变和抑癌基因突变组，以及同时含 EGFR 敏感突变和多个其他驱动基因突变组，各组对应的 PFS 分别为 13.2 个月，9.3 个月和 4.7 个月 (下图)，说明三组均可受益于一线 EGFR-TKI 治疗，其中仅携带 EGFR 敏感突变患者的疗效最佳。对于突变背景复杂的患者如何进行更为有效的复合型治疗，则是在今后的临床试验中需要解决的问题。

编后语
只需一管血液就能让患者得知是否能受益于某种靶向治疗且可预测疗效，听上去是不是觉得很神奇呀？这就是里程碑式的 BENEFIT 研究的意义所在，它让人们对液体活检的明天充满了信心，同时再次肯定了 ddPCR 技术在液体活检中的临床应用价值。

作为 Bio-Rad 公司大力推广和发展的「新兴」技术，ddPCR 一直致力于从科研向临床应用领域转化，开发出多种配套 assay 和检测试剂盒，并多方推动产品的 IVD 注册认证；积极参与国内外室间质评和临床试验，所创佳绩有目共睹，已获得越来越多的认可。在不断成长和完善的道路上，Bio-Rad ddPCR 技术正在用自身的精准书写着靶向医疗的未来。


参考资料：
[1] Wang ZJ, Cheng Y., An TT, et al. Detection of EGFR mutations in plasma circulating tumour DNA as a selection criterion for first-line gefitinib treatment in patients with advanced lung adenocarcinoma (BENEFIT): a phase 2, single-arm, multicentre clinical trial. The Lancet Respiratory Medicine, 2018.
[2] K. S. Thress, R. Brant, T. H. Carr, et al. EGFR mutation detection in ctDNA from NSCLC patient plasma: A cross-platform comparison of leading technologies to support the clinical development of AZD9291. Lung Cancer, 2015, 90: 509-515.


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