彩色多普勒超声诊断复合妊娠的临床价值
宫内宫外复合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是一种罕见的异位妊娠，自然情况下发生率约 1/30 000[1]。近年 来辅助生育技术的开展、促排卵药物的应用、宫内节育器 的使用，宫内宫外复合妊娠的发病率明显升高，已成为并 不少见的病理性妊娠。Reece 等 [2] 研究发现宫内宫外复合 妊娠的发病率已达 1%。本研究对南京军区福州总医院超声诊断科 7 例宫内宫外复合妊娠的超声声像图特征进行回顾 性分析，现报告如下。
回顾性分析 2011 年 3 月至 2013 年 8 月在南京军区福州总医院经手术及病理证实的宫内宫外复合妊娠 患者 7 例，年龄 26~35 岁，平均年龄 30 岁。6 例患者以下 腹痛伴阴道少量出血就诊，1 例患者例行常规检查。有人 工流产史 1 次者 3 例，>2 次者 2 例，其中 2 例均因右侧输 卵管妊娠行输卵管切除术，3 例患者自然受孕，4 例患者因继发性不孕症于本院行体外受精 - 胚胎移植术。
采 用 GE Voluson730 expert、ALOKA3500 和 ACUSON S2000 型彩色多普勒超声诊断 仪，探头频率 3.5 MHz 和 5 MHz。检查前饮水 500~800ml 充分充盈膀胱。患者仰卧位，经腹扫查子宫、双侧附件及盆腔其他结构，经阴道检查前排空膀胱，观察记录 以上检查部位情况，诊断结果与临床手术及病理结果对比分析。
经腹部超声检查 7 例患者宫内均可见孕囊，6 例宫内胚胎存活伴有心管搏动，1 例自然受孕患者检出宫内胚胎未见心管 搏动；双侧附件区扫查，双侧卵巢未见异常，同时均于附件区 探及混合性包块，3 例位于右侧附件区，4 例位于左侧附件区， 彩色多普勒血流显像可见短条状或较丰富的彩色血流信号，频 谱多普勒显示为低阻动脉血流频谱；其中 3 例患者伴有腹腔、 盆腔积液及血肿形成。1 例无症状患者右侧附件区异位妊娠囊 清晰可见，可见胚胎心管搏动（图 1，2）。超声诊断 7 例患者均为宫内孕伴输卵管妊娠，6 例患者经腹腔镜行输卵管切除术，病理诊断为输卵管异位妊娠（5 例为破裂型，1 例为未破裂型）；1 例患者宫内妊娠囊胎芽内未见原始心管搏动，经复查后考虑胚胎停育，行宫内妊娠人流术后， 经腹行输卵管切除术，手术病理诊断为右侧输卵管异位妊娠。
宫内宫外复合妊娠是指宫腔内妊娠和异位妊娠同时存在的一种病理性妊娠，周丹等 [3] 统计显示 2001 年至 2010 年 10 年国内共报道宫内宫外复合妊娠患者 164 例，且呈逐年增多趋势，与国外报道发病情况相似，其可分为异期复孕和同期复孕 2 种 [4]，临床极为少见。宫内宫外复合妊 娠发病原因：（1）机械因素：如盆腔炎、盆腔手术和输卵管解剖及生理功能完整性损害，子宫内膜异位症是导致输卵管近端阻塞的原因之一。（2）排卵因素：如排卵增多。（3）移植因素：胚胎移植术中移植胚胎数量多，培养液容量大、压力高等。（4）内分泌因素：影响输卵管平滑肌节律收缩，引起输卵管功能异常，至发生宫内宫外复合妊娠[5]。随着体外受精-胚胎移植技术的开展和推广，宫内宫外复合妊娠发生率明显上升，其发生宫外孕的发生率高于自然发生的100倍[6]。
典型的宫内宫外复合妊娠四联征为：腹痛、附件包块、腹膜刺激症状、子宫增大 [7]。而 50% 以上可无症状， 合并异位妊娠可发生于输卵管、卵巢、腹腔、宫颈等，约 72.5% 宫内宫外复合妊娠合并输卵管异位妊娠 [8]，约 2.3% 发生于卵巢异位妊娠 [9]。本研究 7 例患者手术证实 6 例已 发生输卵管破裂出血，仅 1 例于无出血症状前明确诊断， 说明超声医师对宫内宫外复合妊娠的认识尚不足。部分患 者发现诊断及时，通过腹腔镜手术切除宫外妊娠或保守性 治疗，可继续保留宫内妊娠。合并腹痛伴阴道少量出血 6 例，其中 3 例患者伴有腹腔、盆腔积液及血肿形成。1 例无症 状患者右附件区异位妊娠囊清晰可见，可见胚胎心管搏动。对宫内妊娠合并附件区肿物需与黄体血肿、卵巢囊肿蒂扭转、巧克力囊肿等进行鉴别诊断。上述疾病单纯从超声声像图鉴别较为困难，须密切结合病史、体征及其他检查。超声检查过程中应注意陶氏腔积液，在除外黄体破裂时， 对异位妊娠的诊断具有重要价值。
由于宫内宫外复合妊娠危险性大，不易早期诊断，大多数文献报道，宫内宫外复合妊娠一般早期诊断较困难，当异位妊娠术中发现子宫增大、变软与停经月份相符，术后妊娠反应未消失，无月经来潮，子宫增大，应考虑本病。部分超声医师由于警惕性不高或者经验不足，在明确宫内妊娠后忽视了对附件区及盆腔的扫查，易造成宫内宫外复合妊娠的漏误诊。随着病程进展，异位妊娠破裂、流产导致大出血时可危及患者生命，因此超声医师在诊断过程中应提高警惕性，尤其是体外受精 - 胚胎移植术后患者，在常规超声检查确诊宫内孕情况下，仍应高度警惕宫内宫外复合妊娠存在，应仔细扫查双附件区及盆腔，排除宫内宫 外复合妊娠的可能。
宫内宫外复合妊娠宫内继续妊娠率较高，如及早诊断并妥善处理，妊娠结局良好。腹腔镜手术是治疗宫内宫外复合妊娠的理想手术方式。超声检查为宫内宫外复合妊娠首选的诊断方法，尤其经阴道彩超对于诊断宫内宫外复合妊娠有着重要意义[10]，因其探头频率高（5~9 MHz），可接近病灶区，图像分辨力高且患者不需充盈膀胱，更容易发现宫腔内病变、附件区包块及细小动静脉血流，其中“彩 环征”早期诊断异位妊娠的敏感性度 84%，特异度为 95%[11]。宫内宫外复合妊娠超声直接征象包括异位妊娠的孕囊、胚胎及胎心搏动情况，间接征象包括附件包块和盆腔积液，可为临床提供及时、可靠的参考依据，尤其在异位妊娠包块破裂前明确诊断，不仅可使失血性休克急诊手术的发生率明显下降，更可最大程度挽救患者生命。
