经阴道彩色多普勒超声检查子宫内膜病变的诊断价值

　　腹部超声检查结合分段诊断性刮宫是检查临床阴道出血原因采用常规的检查方法。但仍有部分子宫内膜病变被遗漏。阴道超声是近几年兴起子宫内膜疾病的一种很好的检查手段，尤其对低速血流的检出率更为显著。采集分析阴道出血患者47例，经阴道超声检查均为子宫内膜病变声像图改变。其结果与术后病理诊断相对照，阴道超声检查对子宫内膜病变的临床诊断更有价值。 
　　资料与方法 
　　2007年1月～2011年6月收治阴道出血患者47例，均为已婚妇女，年龄29～71岁，平均58岁，其中绝经后17例，经超声检查子宫内膜均有增厚的声像图表现，临床症状为阴道不规则出血、月经周期不规律、月经量增多及绝经后阴道流血。均排除阴道、宫颈、卵巢病变而引起的阴道流血及宫内节育器等异物所引起出血者。 
　　方法：采用仪器为HP影像之星彩色多普勒超声诊断仪，选用阴道探头频率75MHz，嘱患者提前排空膀胱，取膀胱截石位，将探头置入子宫颈口和阴道后穹窿的不同部位，以纵后、横后、斜切面检测，包括子宫的位置、轮廓、大小、宫腔及双附件区情况，重点观察宫颈内口至宫底内膜的回声，无宫腔分离者测量子宫腔两侧内膜的厚度；如有宫腔分离，则分别测量两侧单层内膜厚度，记录其相加值及宫腔分离的厚度，并观察子宫内膜的回声特点、彩色多普勒血流分布情况，内膜厚度绝经前＞15mm、绝经后＞5mm为异常标准，详细记录宫腔内异常回声的大小、类型。检查时间选择子宫内膜增殖期。 
　　结果 
　　47例阴道出血患者中，子宫内膜增生过长25例，子宫内膜息肉样改变9例、子宫内膜炎1例、子宫黏膜下肌瘤7例，子宫内膜癌5例。 
　　二维声像图表现：①子宫内膜增生过长：内膜均匀性高回声15例(31.9%)，高回声伴有多个小囊样暗区(40%)。②子宫内膜炎1例(2.1%)：子宫内膜影像模糊不清或有内膜分离。③子宫内膜息肉9例(19.1%)：二维声像图表现为子宫内膜局限性增厚、隆起，呈中等强度，与子宫肌壁清晰界限，且子宫内膜基底层连续完整。内膜息肉呈高回声团伴小暗区4例、高回声团5例。④子宫黏膜下肌瘤：肿块从肌层向宫腔隆起，基底部内膜中断，边界较为清晰，内部为低回声5例(71.4%)，内部为高回声2例(28.6%)。⑤子宫内膜癌：子宫内膜不规则增厚，回声不均匀，边界不清，内部可伴有不规则、边界毛糙的无回声区。其中绝经前1例(20%)，绝经后4例(80%)。 
　　彩色多普勒血流显示：4例子宫内膜癌血流丰富，血流分布杂乱，动脉血流呈低阻频谱。可见动静脉瘘血流频谱(80.0%)；6例子宫内膜息肉回声团中可见一条与内膜基底层相连的条状血流(66.7%)；3例未显示血流信号(33.3%)；3例黏膜下子宫肌瘤周边见环状、半环状血流信号，其内见少许血流信号，动脉血流呈低阻频谱(60%)；10例子宫内膜增生过长内部见少许星点状血流信号(40%)，其余病例内膜内未见明显血流。良性病变中均未见动静脉瘘频谱。 
　　讨论 
　　正常子宫内膜声像图，具有周期性变化。月经周期的第1～5天，超声显示子宫中心部呈界限不清的低回声区或线状中等水平回声；增殖期的早期至中期，子宫内膜呈线状高回声；分泌早期内膜呈增厚的核状高回声；分泌晚期，梭状高回声的周围出现低回声晕，与子宫肌层分界清晰，正常绝经后妇女子宫内膜呈一线状，厚度应＜5mm，但也有学者认为≤4mm。子宫内膜发生病变时，内膜增厚往往是最早出现的声像图改变，因此经阴道超声检查成为筛查子宫内膜病变的重要方法。 
　　子宫内膜癌患者大多数就诊为主诉以阴道不规则出血或排液，少数以腹痛包块为主。患者多为病变晚期，病变已经侵犯子宫肌层或向远处转移。检查结果显示绝经前阴道流血患者以子宫肌瘤、息肉为增生等为主要病变；绝经后妇女阴道流血以子宫内膜癌变为主。子宫内膜在绝经前厚度>15mm为异常，绝经后子宫内膜正常厚度3～5mm，如绝经后>6mm，特别当子宫内膜厚度>8mm时必须引起高度重视。子宫内膜癌的发生与年龄，绝经时间与绝经出血时间密切相关，正常育龄妇女子宫内膜与月经周期同步变化，绝经后由于卵巢功能减退，雌激素水平下降导致绒毛膜促性腺激素升高刺激卵巢间质细胞增生分泌雌激素导致子宫内膜增生。而且子宫内膜变薄腺体变萎缩阻塞腺管而形成囊肿，囊肿破裂后导致阴道流血。有报道认为绝经后妇女长期阴道流血超声检查显示子宫内膜增厚，子宫增大无肌瘤存在者，应高度怀疑子宫内膜癌变的发生。年轻育龄妇女超声图像仅以内膜增厚为主要表现，应与功能性子宫出血、子宫内膜增生相鉴别，考虑恶性病变时应及时诊断性刮宫，以明确诊断。经阴道超声不需充盈膀胱，也不受肥胖、肠气等因素影响，且探头紧贴宫颈与阴道穹隆，扫查视角大，宫颈和盆腔处于声束近场，使得子宫内膜与肌层间界线较腹部超声显示清晰，特别是对于子宫内膜病变的检查、尤其对宫腔内较小的病灶有较高的检出率，结合彩色多普勒超声对鉴别子宫内膜良恶病变的判断提供了更加可靠的依据。且根据内膜与肌层之间的低回声可对内膜癌的浸润深度作出判断，对子宫内膜癌的筛选普查和分期都有重要的临床价值。如果发现较大的盆腔肿块显示范围有限，需联合应用经腹部彩超检查可获得满意效果。应该选择合适时间进行阴道超声检查：在分泌期子宫内膜水肿增厚，子宫内膜回声与子宫内膜息肉相近极易混淆，当子宫内膜息肉较小时，易造成误诊、漏诊，所以选择子宫内膜增殖期检查为最佳时机。