应用自体肋软骨结合下鼻甲黏膜游离移植修复重度挛缩鼻病例分析

1 病例资料

患者女性，29 岁，既往体健，无基础疾病。既往有 2 次鼻 整形史。2013 年因低鼻行硅胶假体隆鼻术＋鼻中隔软骨、耳 软骨鼻尖成形术，术后无明显并发症发生。2017 年，患者对鼻 部高度仍不满意，行硅胶假体隆鼻术 + 肋软骨鼻尖成形术， 术后 1 个月鼻部出现脓性分泌物，经保守治疗效果不佳，遂 将假体及鼻尖肋软骨材料取出，1 周后无分泌物渗出但鼻尖 逐渐出现挛缩畸形。术后追问病史，患者自诉第 2 次手术过 程中出现了鼻中隔黏膜穿孔但未行处理。专科检查：鼻背低 平，高度约 3 mm，无假体；鼻尖皮肤挛缩、质硬韧、弹性较差， 且低平，高度约 6 mm；鼻小柱中上 1/3 段可见陈旧性手术瘢 痕，鼻小柱后缩，软三角瘢痕增生明显；双侧鼻孔大小不 对称，左侧大于右侧；鼻中隔黏膜粘连挛缩明显，未见穿 孔（图 1a,b）。双侧鼻腔通气功能尚可，嗅觉正常。辅助检查未 见异常以及明显手术禁忌证。根据病史、体征、鼻部状况以及 患者要求等条件综合考虑，并取得患者同意后，决定采用自 体肋软骨再次施行鼻修复术。

2 手术过程

采用气管插管全身麻醉，常规消毒术区。取右侧腹肌筋 膜 2.0 cm×2.0 cm、肋软骨膜 0.5 cm×3.5 cm，右侧第 6 肋软 骨长 4.0 cm，平整切取腹侧及背侧肋软骨皮质约 4.0 cm× 0.5 cm。其余肋软骨切成厚 0.5~1.0 mm 薄片，上述材料置于 庆大霉素盐水中备用。鼻部采用局部浸润麻醉（2%利多卡因 10 ml+0.1%肾上腺素 0.4 ml+ 生理盐水 30 ml）。沿原鼻小柱 切口切开，锐、钝结合分离鼻尖皮下组织，可见大量瘢痕组 织，探查未发现明确的下外侧软骨，鼻尖皮肤罩充分松解。鼻 背沿骨膜表面分离预形成假体置入腔隙。鼻小柱再次行肿胀 麻醉，锐性切口至鼻前脊，见残留少许鼻中隔软骨后角；钝性 分离鼻中隔黏膜至键石区。提拉双侧穹窿，见双侧鼻中隔黏 膜缺损：右侧椭圆形缺损，最大直径约 2.5 cm；左侧圆形缺 损，最大直径约 1.0 cm，残留鼻中隔黏膜边缘整齐，无渗血。 鼻中隔软骨背侧靠近键石区有少许残留。切取左侧圆形下鼻 甲黏膜直径 0.7 cm，供区创面术后以凡士林纱布覆盖,取出的 黏膜置于庆大霉素盐水中备用。重建过程：⑴鼻中隔软骨。背 侧采用 2 片宽约 5.0 mm、厚约 0.5 mm 的肋软骨做双侧鼻中 隔撑开延伸移植物，以 5- 0 PDS 线缝合固定于背侧残留鼻中 隔软骨上；尾侧采用 2 片宽 13.0 mm、厚 1.0 mm 肋软骨做鼻 小柱支撑移植物，以 5- 0 PDS 线缝合固定于鼻前脊及残留鼻 中隔后角上。将横、竖 4 片肋软骨以 5- 0 PDS 线缝合固定重 建鼻中隔。深面无软骨区域放置单片薄肋软骨，修复鼻中隔 穿孔。⑵鼻中隔黏膜。左侧缺损处用下鼻甲黏膜覆盖，以 6- 0 PDS 可吸收线缝合 2 针，仍有 0.3 cm×0.6 cm 新月形缺损间 隙；因右侧缺损处面积较大，取腹肌筋膜覆盖，以 6- 0 PDS 可 吸收线缝合固定。⑶下外侧软骨。以 2 条宽约 3.5 mm，长约 4.0 cm 肋软骨皮质做下外侧软骨内、外侧脚，以 6- 0 PDS 线 缝合固定。将重建的内侧脚与鼻小柱支撑移植软骨以 5- 0 PDS 缝合固定，将两层肋骨膜制成鼻尖修饰移植物，置入硅 胶假体。术后 7 d 左侧鼻甲黏膜全部成活愈合。术后 15 d 右 侧腹肌筋膜脱落给予隔日换药，黏膜缺损处隔日涂生肌育肤 膏（河北康正药业有限公司），术后 45 d 全部愈合。随访 2 年， 患者对鼻部形态较满意（图 1）。

3 讨论

近年来，随着鼻整形理念和技术的更新，国内鼻整形手 术的数量逐渐增多，尤其是自体肋软骨隆鼻术[1- 2]。自体肋软 骨作为鼻整形术的常用材料，具有组织相容性好、质地坚韧、 来源充足、术后形态自然等优点，使其在临床上的应用越来 越广泛；但术后并发症也相对较多，主要包括感染、切口瘢痕 以及气胸等[3- 7]。根据病史分析，该患者在行第 2 次手术时，术 中发生鼻中隔黏膜破损、穿孔，并且未给予恰当处理，继而出 现鼻部感染，侵袭下外侧软骨及鼻中隔软骨致软骨吸收。经 保守治疗后，效果不佳，遂将假体及肋软骨取出，继而出现鼻 尖挛缩、鼻中隔软骨缺失、鼻中隔黏膜大面积缺损穿孔、下外 侧软骨缺失等问题。

鼻整形术中分离鼻中隔软骨时，应仔细准确操作，若层 次不准确很容易导致鼻中隔黏膜破裂。对于＜1.0 cm 的非穿 孔性破裂，无需特殊处理，术后加强换药即可完全愈合。如出 现鼻中隔穿孔，首先要把双侧黏膜缺损变成单侧黏膜缺损， 可采用鼻中隔软骨、肋软骨等隔开双侧鼻中隔黏膜，再根据 黏膜缺损大小做相应处理：＜1.0 cm 可自行愈合；＞1.0 cm 可行下鼻甲、口腔、鼻底等黏膜移植，也可用局部鼻中隔黏膜 组织瓣修复，以减少缺损部分直径后而自行愈合[3]。对于本病 例，笔者在分离松解鼻中隔黏膜时发现，鼻中隔背侧键石区 尚有少部分鼻中隔软骨残留，便从此处开始仔细分离，边分 离边注意观察，探查见头侧鼻中隔黏膜可分开，分离至尾侧 时即发现左侧鼻中隔黏膜完全缺损，根据鼻黏膜缺损的边缘 情况（缺损边缘整齐、轻度隆起、瘢痕粘连）及病史考虑为既 往手术造成，遂行鼻中隔黏膜修补术。首先采用肋软骨行双 侧鼻中隔黏膜的隔开处理，左侧鼻中隔黏膜缺损以下鼻甲黏 膜游离移植（类似皮片游离移植），黏膜完全成活。右侧鼻中 隔黏膜缺损以腹直肌筋膜覆盖，筋膜并未成活，但在早期的 愈合过程中，筋膜起到了很好的屏障作用，术后加强换药直 至右侧鼻中隔黏膜完全愈合。术后 12 个月随访时发现，右侧 缺损处鼻中隔黏膜由早期的厚韧逐渐变薄，左侧缺损处鼻中 隔黏膜无明显变化。术前本病例未行内鼻结构的检查，主要 由于鼻孔挛缩严重、鼻孔横径过小，不宜行扩鼻器检查。此 外，由于本院内无鼻内镜检查系统，故亦未行鼻内镜检查。在 此，笔者建议术前对鼻部专科检查应仔细详尽，不能局限于 外鼻结构检查，尤其对于鼻部并发症严重的修复者，以避免 术中出现棘手问题。 隆鼻术后感染，是导致鼻整形失败的常见原因[8]。感染起 始部位常见于鼻中隔、鼻背及鼻尖等处。单纯的鼻中隔脓肿， 局部抗生素冲洗即可治愈。术后 1 周内，若鼻背假体置入腔 隙感染，亦可考虑局部用抗生素冲洗；如果转变为慢性感染， 保守治疗往往效果不佳，最终都需取出假体。鼻尖处软组织 感染难以处理，长时间抗生素冲洗也难以治愈，结局是鼻尖 处移植的软组织被侵袭吸收后自愈；若鼻尖的移植物为自体 组织，具有一定的抗感染能力，进行上述处理即可。本例患者 支撑鼻尖的肋软骨被取出，导致鼻尖挛缩严重。因此，笔者认 为鼻尖肋软骨尽可能不做取出处理。 通过对本例患者的诊治以及对既往病例的总结，笔者提 出以下 6 点建议：⑴加强术前鼻部专科检查，包括鼻中隔黏 膜的完整度、鼻中隔偏曲及鼻通气功能检查。修复患者做鼻 中隔 CT 检查。⑵术中操作轻柔，黏膜组织尽可能减少钝性夹 捏及破损。⑶鼻中隔单侧破损，术后加强换药即可；对于穿孔 的患者需将双侧穿孔变成单侧黏膜缺损。⑷学习掌握鼻部组 织黏膜移植修复的基本技术，以备不时之需。⑸充分掌握鼻 部各个软骨部位重建修复技术，尚可保证鼻整形术后的长期 稳定。⑹术后加强鼻腔护理也尤为重要，可有效减少感染的 发生。

参考文献略。