3 结果

术后 11 例患者的皮瓣全部存活，乳头、乳晕无 缺血坏死发生；切口无感染。术后 1 例患者出现脂 肪液化，给予局部换药后切口自行愈合。患者住院 时间 7～14 d， 平均 9.2 d。所有患者均在病房或门诊 定期复查。随访 2～26 个月，中位随访时间 13.1 个 月，随访期间无局部复发及远处转移。所有患者术 后均接受放疗，患侧乳房体积轻度萎缩。美学效果 评价：10 例为优，1 例为良好。见图 1。

注：a1 为恶性肿瘤穿刺部位； a2 为乳腺病穿刺部位 图 1 48 岁女性，左侧乳腺癌保乳术联合巨乳缩小术 a. 巨乳缩小手术设计示意、术前正位 b. 术前侧位 c,d. 术后 6 个月正侧位

4 讨论

乳腺癌是威胁女性生命的恶性肿瘤之一，其主 要治疗手段为手术，主要术式包括根治术、扩大根 治术、保乳术、单侧乳腺癌乳房切除伴对侧预防性 切除等。保乳手术联合术后放疗，可以使乳腺癌患 者达到与根治性手术相同的生存率，因同时具备良 好的美容效果，从而有更高的生活质量[3]。但是对于 乳房较大且中重度下垂，以及乳房的肿瘤位置局 限，保乳术后乳房外形不美观仍然是值得关注的问 题。1977 年， Robbins[4]提出了下蒂瓣法巨乳缩小整 形术。1982 年， Lalardrie[5]提出真皮帽技术在巨乳整 形中的应用。保乳术与双乳缩小整形术的结合是治 疗乳腺癌伴巨乳症的理想选择[6]。多位学者[7-9]均报 道利用此方法可以得到满意的结果。本组患者的手 术均由两组医师完成，即保乳等肿瘤相关手术由乳 腺外科医师完成，巨乳缩小整形手术由整形外科医 师完成。术前两组医师必须详细制定可靠的手术计 划，以确保在肿瘤完整切除的情况下，术后可以得到满意的乳房外形。 并发症的预防及解决方法:⑴乳头乳晕坏死。乳 头乳晕主要由胸廓内动脉肋间穿支及胸外侧动脉 分支供血，因此保留真皮帽下血管网非常重要。术 中剔表皮时切勿深浅不一，避免广泛剥离乳房周围 皮肤。术后包扎时将纱布剪出乳头大小的空洞，避 免因乳头过度受压而影响动脉血供及静脉回流。若 发生乳头乳晕坏死情况，待表面坏死组织结痂脱 落，表面完全愈合后可进行乳头乳晕再造。⑵表面 皮肤、皮瓣坏死。是因术中分离层次不够准确或分 离过于广泛而造成，所以应熟练掌握解剖知识。若 发生此类情况，对于面积较小者，可采用表面结痂 自行脱落后愈合或者切除局部坏死组织后直接缝 合的方法；对于面积较大者，可行皮片移植或局部 皮瓣修复。⑶切口裂开及愈合不良。主要原因是血 供不足及张力较大。有学者采用于乳房下皱襞中间 倒 T 切口处中间位置留置 5 cm 宽的三角瓣来减少 张力，可减少切口愈合不良[10]。也有学者提出，这些 改良的三角真皮瓣技术[11]都有助于减少张力，降低 切口愈合不良发生率。本组患者术后第 1 天换药 时，均用减张胶带固定切口，目的是减少切口张力， 术后疗效显著。若术中去除皮肤过多导致张力过 大，切口裂开，术后可简单松解裂口周围，然后重新 缝合。⑷脂肪液化。原因多为术中去除组织较多，对 乳房的血供破坏较大，或是术中应用高频电刀不当 所致，一般在术后 1 周左右有脂性液体流出，此时 需将液化脂肪全部挤出，然后以 75%乙醇纱布湿 敷。本组患者术后第 2 次换药时给予 75%乙醇纱布 湿敷切口，其中 1 例患者出现脂肪液化情况，以此 方法换药 2 次后好转且切口愈合。⑸瘢痕形成。切 口张力过大、缝合技术不佳、术后切口愈合不良或 延迟愈合等，均可影响术后瘢痕的大小。本研究中 均为倒 T 形瘢痕，在尽量避免这些问题的同时，术 后需积极进行抗瘢痕治疗，例如涂抹祛瘢痕药，对 瘢痕部位行物理性加压等。⑹感染。术后给予抗生 素 3 d，换药时注意无菌原则，密切注意住院期间 患者的体温变化。⑺创腔积液及腋窝积液。本组对 11 例患者的腋下切口单独行腋窝淋巴结清扫或前 哨淋巴结活检术，因创腔较深，故术后必须加压包 扎。对双侧乳房需适度加压包扎，密切留意引流管 是否通畅引流。术中需准确关闭乳腺创腔。⑻术后 双侧不对称。术前应进行精确的设计， 对各点、线及 切除范围等需标记准确。术中切除内侧与外侧腺体 时，要垂直切取，避免发生倾斜，这样可降低不对称发生率。⑼静脉血栓。由于保乳术联合巨乳缩小术 时间较长，因此术后应嘱患者尽早下床活动，以预 防静脉血栓的发生。 综上所述，对于单侧乳腺癌同时伴有巨乳症状的患者，通过保乳手术联合巨乳缩小术，首先可使 原有因巨乳造成的肩背酸痛、平卧位时呼吸困难及 胸部湿疹、皮炎等症状得到改善，并切除了肿瘤；其 次术后可获得良好的美容效果，使患者的生活质量 得到提高。但是，样本量较少及随访时间较短是本 研究的缺陷，尚需通过扩大样本量及增加随访时间 来验证患者的远期美容效果及生存率。

参考文献略。