案例分析：临床医生对Ca结果疑惑
钙（Ca）是人体内含量较多的阳离子。其中99%以上存在于骨骼及牙齿，骨骼是体内最大的储钙库，细胞外液Ca在维持正常的神经肌肉应激性、腺体分泌以及一些酶系统的活性，特别是在血凝过程中起着重要作用。血Ca浓度通过骨骼、肾脏和肠道之间进行调节，同时，甲状旁腺素(升高血钙)、降钙素(降低血钙)和1，25-二羟维生素岛参与调节，当骨骼和细胞外液钙的动态平衡被破坏时，就呈现出病态。血清Ca是指扩散型钙和非扩散型钙的总和，但临床上由于血清钙异常引起症状时，多由扩散型钙的变化所致。非扩散型钙虽不具有特殊生理效应，但它与钙离子之间处于动态平衡。临床上通常可以检测游离钙和总钙，游离钙可用于评价钙生物学活性，血清总钙用于反映机体钙的总代谢状况。
【案例经过】
我们已经初步了解了人体内血清总钙和游离钙的相关知识，接下来跟大家分享一下病例。
患者主诉：突发意识障碍2小时。
现病史：患者2小时前突发意识障碍，出冷汗，家属遂呼叫120，现场见患者昏迷状，呼之不应，呼吸急促，生命体征平稳，血糖22.8mmol/L，予吸氧、持续心电监测、开通静脉通道，迅速转至我院急诊，查血气分析提示酸中毒，酮体0.8mmol/L，考虑糖尿病酮症酸中毒。
既往史：既往2型糖尿病肾病Ⅳ期病史，慢性心功能不全病史，继发性肺结核病史。
辅助检查：查血常规:白细胞10.86*10^9/L，血红蛋白106g/L，查生化：AST 505U/L，BUN 17.35mmol/L,CREA 261.2umol/L，LDH 807U/L，PH 7.21，LAC 17.7mmol/L。
诊断：意识障碍查因：糖尿病酮症酸中毒，急性冠状综合征，糖尿糖肾病。
其中血气分析PH值7.21，乳酸17.7mmol/L，Ca 1.14mmol/L，如图：
其中生化电解质中Ca 2.10mmol/L，肌酐261.20umol/L，如图：
临床医生接到这两份报告，发现Ca 检验结果相差比较大，对我们检验科的Ca结果疑惑，那么怎么破呢？大家先看看下面案例分析。
【案例分析】
那么笔者认为医生对Ca检验结果疑惑的原因主要是不了解两种仪器、两种方法检测Ca的不同状态，出现结果的差异。医生在未知血气分析检测的是游离钙和生化检测的是血清总钙的前提下，对检验结果有疑惑属于正常情况。那么我们应该告知医生：生化使用终点法检测血清总钙，血气分析使用直接ISE检测血中游离钙，在临床上血清钙主要应用来检测机体钙的总代谢状况，血气分析中游离钙主要应用于评价钙生物学活性。
通过医生的反馈，我们对该病例引起了重视，对该病例进行了分析。患者出现低血钙，可能是肌酐偏高所致，患者出现不同程度的慢性肾功能衰竭，会导致血清总钙和游离钙均降低。由于钙是调节心脏搏动，患者低血钙，出现急性冠状综合征，不能确保心脏连续交替地收缩和舒张功能正常运作，导致该患者心率和血压失常，机体缺血缺氧和呼吸急促，加重了病情。根据本病人病情，诊断为糖尿病酮症酸中毒，影响该患者肝脏代谢功能，进而影响血浆蛋白质水平，间接影响血钙浓度,导致总血钙降低。
那么，笔者认为跟临床医生沟通，就是要让医生了解检验项目的临床意义和方法学影响因素，跟大家普及一下临床意义和影响因素吧。
临床意义：
1.血清总钙增高：常见于甲状旁腺机能亢进、维生素D过多症、多发性骨髓瘤、结节病引起肠道过量吸收钙。
2.血清总钙降低：可引起神经肌肉应激性增强而使手足搐溺，可见于下列疾病：婴儿手足搐溺症、维生素D缺乏症、引起血清清蛋白减少的疾病（恶性肿瘤、严重肝病等），伴高血磷见于甲状旁腺功能减退（甲状旁腺素分泌不足）和慢性肾功能衰竭，伴血磷正常或偏低见于佝偻病、骨软化症。
3.血清游离钙增高：甲状旁腺机能亢进、代谢性酸中毒、肿瘤、维生素D过多症等。
4.血清游离钙降低：原发性和继发性甲状旁腺机能减退、慢性肾衰、肾移植或进行血透析患者、维生素D缺乏症。
影响因素：
1.使用血清或肝素抗凝血浆标本，不能使用钙螯合剂（如EDTA-Na+）及草酸盐作抗凝剂的标本。
2.血清总钙受蛋白浓度影响，血清蛋白异常时，需校正。血浆蛋白质水平可影响血钙浓度,血浆白蛋白降低可导致总血钙降低，血浆蛋白增高时会导致总钙增加，但游离钙检测不受影响。
3.在使用离子选择电极测定离子钙时，为保证电极的稳定性，离子钙分析仪需24h开机。
4.样品采集后应尽快测定，否则样品pH易发生变化，血清pH每增加0.1，离子钙降低O.lmmol/L。
5.在治疗中使用维生素D、葡萄糖酸钙、双氢氯丙嗪、雄性激素、雌激素、黄体酮、己烯雌酚、睾酮等药物可使结果偏高。
-
科技前沿
