1 病历摘要

患者， 46 岁，因不自主溢尿 4 年于 2016 年 6 月入 院。4 年前，患者在咳嗽、用力时出现不自主溢尿，量 少，自觉排尿后起立时有少量尿液滴出，伴反复尿频、 尿急，无尿痛、无尿血、无排尿困难。当地医院多次尿 常规检查: 白细胞+～++，红细胞少许，考虑尿路感染， 给予抗感染治疗，嘱多饮水，但效果不佳。无阴道流 血，外阴部位无肿物脱出。4 年来上述症状反复发作， 患者要求治疗。患者 8 年前因“子宫平滑肌瘤，月经 过多”行子宫全切术，术后恢复良好。生育史: 1-01-1，阴道足月分娩 1 次。丈夫体健，经常有性生活不 适，性生活后尿频症状明显。 妇科查体:外阴已婚经产式，阴道通畅，深 8 cm， 阴道残端愈合佳，黏膜完整，无溃疡、出血及赘生物。 阴道前壁的尿道下方处可见轻度膨出，膨出处触诊有 囊性感，质软、边界欠清、活动差，挤压囊性感区可见 少量浑浊液体自尿道口溢出，伴轻压痛。尿失禁专科 查体: 诱发试验及膀胱颈抬高试验( +) ，棉签试验 ( －) 。 辅助检查:尿常规检查:白细胞+，红细胞少许; 尿 培养检查:尿液培养见杂菌生长。B 超检查:阴道前壁 下方内见范围约 3. 0 cm×2. 9 cm×2. 5 cm 不整形暗 区，内液稠，周围见少许血流。 入院诊断:压力性尿失禁，阴道前壁轻度膨出，阴 道壁囊肿? 尿道憩室( urethral diverticulum， UD) ? 请讨论下一步诊断与治疗

2 讨 论

钟霜霜( 妇产科住院医师) : 患者的病史特征如 下: ①患者 46 岁，阴道足月分娩 1 次，子宫全切术后。 ②用力时出现不自主溢尿，排尿后起立时有少量尿液 滴出，伴反复尿频、尿急。③性生活不适。④查体: 阴 道前壁的尿道下方处可见轻度膨出，触及囊性感，压 之有少量浑浊液体自尿道口溢出; 嘱患者用力屏气， 前壁膨出无明显加重，尿失禁专科查体见诱发试验及膀胱颈抬高试验( +) 。B 超检查: 阴道前壁下方内见 约 3. 0 cm×2. 9 cm×2. 5 cm 不整形暗区，内液稠，周围 见少许血流。根据以上病情特点，患者为腹压增加时 突发的不自主溢尿，伴有阴道前壁膨出，既往有阴道 分娩史或盆腔手术史的中老年女性。查体可见诱发 试验及膀胱颈抬高试验( +) 。诊断首先考虑压力性尿 失禁，阴道前壁囊肿。但患者阴道前壁轻度膨出处触 及有一囊性包块， B 超检查:阴道前壁下方不整形囊性 包块。压迫囊肿见浑浊液体自尿道口流出，与压力性 尿失禁和单纯阴道壁囊肿不符，需要做进一步检查。 杨春波( 妇产科主治医师) : 患者以不自主溢尿为 主诉，伴性生活不适，查体诱发试验及膀胱颈抬高试 验( +) ，具有压力性尿失禁的特点，但是患者还有排尿 后滴沥、反复尿路刺激症状和性生活不适，与单纯压 力性尿失禁不符。妇科查体压迫阴道壁囊性包块时 见少量浑浊液体自尿道口溢出，说明阴道壁囊性肿块 与尿道之间有通道存在。我们需要做好与以下疾病 的鉴别诊断: ①阴道前壁膨出: 患者常有阴道分娩史， 症状表现为外阴肿物脱出，晨轻暮重，常合并有压力 性尿失禁，查体可见阴道前壁松弛膨出，屏气时膨出 程度加重。该患者虽有压力性尿失禁的表现和体征， 但阴道触诊检查为局限性的囊性包块，压之可见浑浊 液体自尿道口溢出，与该病特征不符，可排除。②阴 道壁囊肿:部分阴道壁囊肿的患者可因肿物增大导致 性生活不适，囊肿压迫膀胱三角区也可引起尿频，检 查时可触及阴道壁囊性包块。患者有上述情况需考 虑有该疾病可能，但阴道壁囊肿患者无溢尿和排尿后 滴沥的症状，单纯的阴道壁囊肿一般体积较小、边界 清，与尿道不相通，且多位于阴道侧壁和后壁，不引起 尿后滴尿，与本例患者特征不符可排除。根据患者症 状和体征在诊断上需考虑可能为泌尿系统其他的疾 病， 如“UD”的可能，入院后行“逆行膀胱尿道造影”及 “盆底部的磁共振成像( MＲI) ”检查。MＲI 检查: 阴道 残端的前方见到囊性包块包绕尿道，大约3. 5 cm×2. 0cm×2. 9 cm 大小，见图 1。逆行膀胱尿道造影:见造影 剂进入尿道周围囊腔，囊腔大小约3. 6 cm×2. 2 cm× 2. 7 cm，几乎围绕尿道，膀胱显影正常，见图 2。以上结果均显示尿道周围囊肿并提示囊肿与尿 道相通。结合患者情况， UD 诊断明确。 谢臻蔚( 妇产科主任医师) : 同意钟医师和杨医师 的分析，这个特殊病例的突出表现是不自主溢尿并伴 有排尿后滴沥、反复尿路刺激症状和阴道壁囊性包 块，压之可见液体自尿道口溢出。诊断需高度怀疑 UD。UD 是指尿道周围与尿道相通的囊性病变，发病 率不高，约为 0. 6% ～6. 0%，女性多见，典型表现为排 尿困难、性交障碍、尿后滴沥三联征。大部分患者临 床表现缺乏特异性， 3% ～ 20%患者无症状，且憩室部 位隐蔽，临床上常见延误诊断或漏诊。因女性 UD 毗 邻阴道壁，憩室增大易形成囊肿。根据 UD 的特点， MＲI 检查为首选。Tansin 等总结提出在 UD 患者中， 30%可仅表现为压力性尿失禁症状，故在本病例中，患 者是否同时合并压力性尿失禁，还需要进一步检查排 除。UD 的治疗需结合患者的临床表现，对于无症状 且未提示恶性肿瘤或憩室内结石的女性，可行保守治 疗、随访观察;但对于有症状且保守治疗无效、憩室内有结石或肿瘤的患者，建议行手术治疗。本例患者诊 断已明确，因有溢尿、反复发作的尿路感染症状和性 生活不适，保守治疗效果欠佳，有手术指征，建议行 UD 切除术。 金杭美( 妇产科主任医师) : 结合患者病史及辅助 检查，目前可明确诊断 UD。女性 UD 多为继发性，由 非特异性因素如炎症等引起尿道旁腺阻塞、扩张、脓 腔形成或分娩、外伤后尿道壁损伤所致。因尿道旁腺 分布于尿道下 2/3 段的 3 点至 9 点方向，故 UD 常位 于尿道后外侧。疾病的延误诊断或漏诊会导致慢性 并发症，包括结石形成、慢性感染或恶性转化。感染 穿破阴道壁而形成的尿瘘，较为罕见。影像学检查是 诊断 UD 的重要方法，经阴道超声检查可提供憩室位 置、与尿道的关系等复杂性的信息，但难以区别憩室 及其他囊性病变; MＲI 检查对于了解憩室结构及周围 软组织形态极有价值，还可以鉴别是否存在恶性肿 瘤、结石或其他尿道周围病变，敏感性高于超声，目前 推荐作为诊断 UD 的首选手段。尿道造影可显示憩室 形态、大小、憩室开口位置及数目等，采用双球囊尿道 造影的敏感性可高达100%，但难以对憩室开口定位。 膀胱尿道镜检查， 71%的患者可以找到憩室确切开口 位置，还可了解尿道括约肌和膀胱颈的形态，排除引 起下尿路症状的其他疾病，也有助于指导阴道壁切口 的选择。尿道镜检查下阴道囊肿内亚甲蓝注射技术 在明确憩室诊断的同时也可确定憩室的开口位置。 由于膀胱尿道镜检查会给患者带来一定的不适，一般 建议在麻醉下与手术同时进行。该患者因反复尿路 感染和溢尿，症状明显，手术指征明确，建议术中先行 膀胱尿道镜检查，明确憩室开口部位然后再行经阴道 UD 切除术。 因患者的症状和体征与压力性尿失禁有许多相 似的情况，很难排除患者是否同时存在压力性尿失 禁。大多数学者认为对于术前可疑合并压力性尿失 禁患者，不建议在 UD 切除术的同时采用尿道吊带术， 而常采用分期治疗，即在术后关注患者症状转归，必 要时再行抗尿失禁手术治疗。倘若在手术的同时给 予尿道吊带术治疗，则有增加造成术后尿道阴道瘘的 风险。UD 手术治疗方式包括经尿道UD 切除术、经阴 道 UD 切除术、电灼术、造袋术等。目前经阴道 UD 切 除术是治疗 UD 的最佳治疗手段，手术的关键是找到 憩室与尿道的交通口，在切除憩室的同时将交通口关 闭并且利用周围的筋膜组织缝合加固。术中注意憩 室与尿道的关系，手术开始时就得给予留置导尿管， 这样可以明确解剖结构、减少尿道损伤，如有损伤，可 采用分层缝合，关闭死腔，适当的组织填塞可在一定程度上提高尿道周围支撑力，减少尿道阴道瘘及尿道括 约肌损伤后尿失禁的发生。术后常见并发症包括尿 道阴道瘘、压力性尿失禁、尿道狭窄、憩室复发及感染 等，术前的沟通很重要，一定要做好知情同意。围手 术期预防性抗生素的使用至关重要，尤其是以尿路感 染症状为主诉的就诊者，尿常规检查及尿细菌培养往 往是首要和必需的。憩室患者尿培养最常见为大肠 埃希菌生长，需给予抗感染治疗，以确保尿液无菌、改 善手术预后。术后留置导尿管 10 ～ 15 天，若憩室较 大，术后留置导尿时间可适当延长、减少尿瘘的发生。 拔除导尿管后需关注患者的控尿能力及阴道愈合情 况。随访工作很重要，至少随访 1 年以上。

3 后 记

患者入院后第 3 天在持续硬膜外麻醉下行膀胱 尿道镜检查:见膀胱形态无殊、壁光滑，双侧输尿管开 口可见，尿道下段8 点方向见一直径约0. 3 cm 大小的 开口，经阴道挤压阴道前壁囊性肿块时，见浓稠液体 自尿道壁开口处喷出，术中明确诊断为 UD。行经阴道 UD 切除术。消毒阴道后于尿道内置入18 号导尿 管，在阴道前壁的 UD 最突出处“U”型切开阴道前壁 黏膜达憩室表面。钝锐性分离憩室与周围组织，切开 囊壁，见壁厚、多房，内壁粉红色，与尿道黏膜相似，囊 内含浑浊液体，囊壁内未见乳头样凸起及结石。将示 指置于切开的憩室囊腔内，沿囊壁与周围组织分离， 见囊性肿物的根部与尿道相连，术中完整切除囊性肿 块，标本大小约 3. 2 cm×1. 5 cm×0. 2 cm，送常规病理 检查。术中用 3－0 可吸收线间断分层缝合憩室开口 部位的尿道壁缺损，在修补尿道的同时将尿道周围的 旁筋膜组织加固缝合。2－0 可吸收线缝合切开的阴道 前壁。留置 18 号导尿管持续导尿 10 天，拔除尿管后 小便自解通畅。术后病理检查: 囊性纤维组织，囊壁 见移行上皮，符合 UD 特点。 患者术后 3 个月和 9 个月随访，恢复良好，无用 力时溢尿，无排尿后滴尿，无尿频、尿急。尿流率 22 ml/s，无残余尿。临床疗效评估:治愈。