患儿女，9岁，因全身反复水疱1年就诊。患儿1年前无明显诱因面部、躯干、四肢出现水疱，疱壁紧张，部分排列呈环状。

皮肤科检查：口腔溃疡，双上睑内侧各见1处糜烂面，口周、躯干较多瘢痕、色素沉着；四肢摩擦部位（双手足、肘部、膝部、踝部）可见红斑糜烂，部分表面结痂，可见色素沉着及瘢痕；左肘部散在红斑水疱，疱壁紧张，疱液清亮，尼氏征阴性，部分表面结痂；手足指（趾）甲均正常。

病理检查示表皮下水疱形成。间接免疫荧光检测示Dsg1抗体、Dsg3抗体、BP180抗体均阴性，抗Ⅶ型胶原抗体51 U/ml，盐裂皮肤间接免疫荧光检查示IgG基底膜带真皮侧沉积。

临床诊断

 获得性大疱性表皮松解症

专家点评

张    韡

本期超级诊断给出了一个非常有趣但罕见的病例。辅助检查结果其实非常具有提示性。细心的读者朋友们肯定注意到了：抗Ⅶ型胶原抗体强阳性表达，盐裂间接免疫荧光示IgG基底膜带真皮侧沉积。再结合其他的阴性指标，“获得性大疱性表皮松解症（Epidermolysis bullosa acquisita, EBA）”的诊断不难得出。此病好发于成人，儿童发病者较为少见。本文其实报道了一个少见的典型病例，丰富了我们的认识，开阔了我们的视野。下面我们一起来复习一下表皮下疱病的诊断线索。

通常来说，临床上，我们可以从水疱的大小，疱壁的厚度及张力，粘膜受累情况，尼氏征，伴随症状，患者的年龄、性别及发病年龄等因素对疱病进行分类。在组织病理下，疱病大致分为：表皮内疱和表皮下疱两大类。通常我们会根据：水疱的位置，水疱的形成机制和浸润的炎症细胞将它们再次进行分类。对于表皮下疱，按形成机制，通常可以分为四大类：1.抗原抗体反应——各类免疫性水疱病；2.先天缺陷——大疱表皮松解症；3.界面改变：基底液化使表真皮分开，包括：多形红斑，药疹，红斑狼疮等。4.沉积物等因素。

而从浸润的炎症细胞类型，我们又可以将它们分为：1. 嗜酸性细胞浸润为主：大疱性类天疱疮， 妊娠疱疹，药疹，虫咬反应，EBA等；2. 中性粒细胞浸润为主：疱疹样皮炎，线状IgA大疱病，瘢痕性类天疱疮，大疱性红斑狼疮，EBA，丹毒与类丹毒等；3. 炎症细胞浸润轻微：大疱表皮松解症，卟啉病，少细胞浸润的类天疱疮，皮肤淀粉样变，多形红斑/中毒性大疱表皮松解症，烧伤、瘢痕上水疱，糖尿病性大疱病等，4. 淋巴细胞浸润为主：多形红斑，硬化萎缩性苔藓，大疱性扁平苔藓，副肿瘤性天疱疮，固定性药疹等。 

因此，在诊断时，通常可以按图索骥，根据疱的临床、病理下水疱形成机制及浸润的炎症细胞类型快速找到诊断线索。然而，进一步分型时，常规组织病理检查有时尚不能鉴别所有疾病，还需要借助另外的诊断方法。比如：盐裂皮肤间接免疫荧光实验。将新鲜正常人皮肤，放人预冷的1 mol／L NaCI溶液中，4℃，连续、缓慢、匀速搅拌24—48 小时，制成底片。受检血清经稀释，滴加至底片上，37℃湿盒内孵育后加入二抗，观察结果。其原理在于利用高渗液体浸泡正常皮肤从而人为使基底膜带在透明板区域裂开，从而使类天疱疮抗原BP180与EBA抗原-Ⅶ型胶原分别位于水疱的表皮侧和真皮侧，从而达到鉴别诊断的效果。自1984此技术问世以来，已经被国内外学者广泛地应用。近年来，随着分子生物学技术的发展及在水疱病中的进一步应用。发现了几种新的类天疱疮，如抗p200类天疱疮、抗p105类天疱疮及抗p450类天疱疮等。因此，检测特异性的抗体成为水疱病诊断中的另外一项重要工具。正如本例患者，作者通过常规组织病理确定为表皮下水疱病，通过盐裂皮肤间接免疫荧光实验诊断为EBA，并最终通过检查抗Ⅶ型胶原抗体，结果强阳性佐证了诊断。现代的疱病诊断已经进入到了“免疫病理PLUS分子生物学”时代。