急诊第2足趾联合足部皮瓣修复拇指缺如伴手部软组织缺损临床分析

1　临床资料

2009年12月—2014年12月，笔者单位收治6例拇指旋转撕脱性离断患者，其中男5例、女1例，年龄31～42岁。累及左拇指4例、右拇指2例。致伤原因：钻床绞伤3例、皮带轮绞轧伤3例。拇指缺如情况：拇指近节指骨基底以远缺如4例、拇指近节指骨中段以远缺如2例。双侧指神经、指动脉均自拇指掌指关节抽出，抽出长度为3.0～4.5 cm；拇长屈肌腱及拇长伸肌腱均从前臂肌腱肌腹交界处抽出，抽出长度为20～26 cm。6例患者撕脱指体均伴挫伤，其中1例伴毁损，均失去原位回植条件。拇指撕脱处背侧皮肤软组织缺损面积为5.2 cm×4.5 cm～8.5 cm×5.5 cm，掌侧皮肤软组织缺损面积为1.5 cm×1.1 cm～2.5 cm×1.4 cm。入院时间为伤后1.5～7.0 h。

2　治疗方法

本组患者均急诊行扩创术及移植同侧第2足趾再造拇指，同时联合足背皮瓣和足底岛状皮瓣修复拇指撕脱处皮肤软组织缺损。术前常规行X线检查，明确拇指缺如平面。采用臂丛神经阻滞联合蛛网膜下腔阻滞麻醉，彻底清创，去除坏死组织。在患手找出示指固有伸肌腱、环指浅屈肌腱，示指桡侧指神经、拇指背侧皮神经，手鼻咽窝处桡动脉腕背支及伴行静脉，标记备用。以健侧拇指为参考，对第2足趾进行改形设计修复拇指缺如。以拇指撕脱处背侧皮肤软组织缺损的长宽分别为足背皮瓣长宽设计足背皮瓣，以拇指撕脱处掌侧皮肤软组织缺损长宽分别为足底岛状皮瓣长宽设计足底岛状皮瓣。

仔细游离第2足趾、足背皮瓣及足底岛状皮瓣，使第2足趾携带双侧趾底固有神经，足背皮瓣携带足背动脉及足背静脉。将携带足背皮瓣、足底岛状皮瓣的第2足趾移植至患手，以直径为1.0 mm克氏针将第2足趾固定于拇指缺如处。直视下将示指固有伸肌腱、环指浅屈肌腱转位并与伸趾肌腱、屈趾肌腱吻合。显微镜下将示指桡侧指神经干开窗后与第2足趾腓侧趾底固有神经吻合、拇指背侧皮神经与足胫侧趾底固有神经吻合，手鼻咽窝处桡动脉腕背支及伴行静脉与足背皮瓣中携带的足背动脉及足背静脉吻合。足背及足底皮瓣覆盖创面后行间断缝合。取腹部全厚皮修复足背皮瓣供区，足底岛状皮瓣供区和腹部供皮区直接拉拢缝合，常规放置皮片引流。

术后足部用石膏托外固定。术后3 d内，密切观察患者是否发生血管危象，若发生血管危象，及时肌内注射罂粟碱。注射后观察30 min，若指体由苍白或发绀转红润，指温升高，为血管痉挛，不再行其他处理；若指体无变化，为血管栓塞，应及时手术探查[1]。术后烤灯照射保暖，绝对卧床休息，予塞来昔布镇痛、低分子量右旋糖酐扩容、阿司匹林及肝素抗凝、罂粟碱抗痉挛、广谱抗生素抗炎等治疗。术后1个月，拔除克氏针并指导患者逐步加强手部协调功能锻炼。术后3个月，根据再造拇指伸屈活动度松解再造拇指背侧肌腱或掌侧肌腱，以进一步改善再造拇指功能。

3　结果

6例患者术后1周再造拇指及皮瓣均成活，随访12～24个月，依《中华医学会手外科学会功能上肢部分功能评定试用标准》[2]判定，优4例、良2例。患者再造拇指对掌、屈伸灵活，感觉功能随着功能锻炼而恢复，其中4例指腹感觉功能测定为S3＋级，两点辨别觉距离为5～7 mm；2例指腹感觉功能测定为S3级，两点辨别觉距离为7～10 mm。再造拇指外形较好，肤色与周围皮肤较一致，血运良好。供足创面愈合良好，可正常负重行走。腹部供皮区愈合良好。

典型病例：患者男，42岁，因绞轧伤致左拇指撕脱性离断1.5 h入院。检查示左拇指自近节指骨中段离断，离断处可见背侧约5.2 cm×4.5 cm、掌侧约1.5 cm×1.1 cm大小皮肤软组织缺损，损伤严重、污染较轻。入院后同前行扩创、拇指再造及缺损修复，术中同前用克氏针固定移植后足趾，吻合肌腱、神经及血管。足背供瓣区取腹部全厚皮移植修复，足底供瓣区和腹部供皮区直接拉拢缝合，常规放置皮片引流。足部用石膏托外固定。术后1周再造拇指及皮瓣成活。术后1个月拔出克氏针行手部功能锻炼。随访12个月，再造拇指功能恢复良好，拇指对掌、屈伸灵活，指腹感觉功能测定为S3＋级，两点辨别觉距离为6 mm，手、足部创面均愈合良好，腹部供皮区愈合良好，供足行走正常。见图1。

4　讨论

拇指旋转撕脱性离断是拇指外伤性离断中伤情最为复杂的损伤。由于断指的血管、神经、肌腱均被长段抽出，并伴有面积不等的手部皮肤软组织缺损，修复困难[3]。拇指旋转撕脱伤常发生于操作钻床、铣床、皮带轮等快速转动机器过程中，拇指因绞压旋转牵拉而离断，由于肌腱、神经、血管从近端大段抽出，回植困难。陈中伟[4]指出，手指撕脱性离断，其伸屈肌腱常在肌腱肌腹交界处撕断，指神经及血管也常不在手指离断的平面撕断，因血管撕裂损伤较大，长度常超过3 cm，不宜行血管移植，故这类断指不宜直接原位回植。丁玉勤等[5]指出，拇指离断但损伤较轻且拇指上无淤血斑时，可采用血管、神经、肌腱Ⅰ期移位回植；若离断拇指损伤较重并伴毁损等情况，需采用拇指再造等其他方式修复。本组患者拇指离断伴软组织缺损，若采用腹部皮瓣直接修复，手部外观、活动及感觉功能恢复可能较差；而第2足趾移植联合足部皮瓣修复拇指缺如伴手部软组织缺损，能有效恢复拇指及手部皮肤的完整性[6]，因此采用该方法。

本组患者均急诊完成拇指再造和创面修复，急诊Ⅰ期再造拇指，受区组织层次较清晰，血管、神经和肌腱组织回缩少，避免了Ⅱ期手术。但急诊Ⅰ期手术应注意清创彻底，避免出现再造拇指血管危象。临床上对拇指旋转撕脱性离断再植术中肌腱损伤的修复方式意见较统一，均采用示指固有伸肌腱、环指浅屈肌腱转位修复拇长伸肌腱、拇长屈肌腱[7]。从理论上讲，转位肌腱需选用的转位肌应与替代肌的伸缩幅度一致或比替代肌稍大，以满足拇指伸屈功能[8]。示指伸指功能由示指伸肌腱及示指固有伸肌腱共同控制，在转位示指固有伸肌腱后，示指仍拥有伸指功能。因此，使用示指固有伸肌腱移位修复，对手功能影响较使用其他手指肌腱移位修复小。环指浅屈肌腱转位后，其肌腱牵拉方向与拇指浅屈肌腱方向较一致，可加强再造拇指的对掌功能，且环指的部分屈指功能可由环指深屈肌腱代替。近年来，周围神经端侧吻合的实验及临床研究都取得了一定进展，研究表明周围神经端侧吻合后，感觉恢复良好[9]。由此也提示在拇指旋转撕脱性断指中可采用神经端侧吻合来修复断指的神经，而无须切断邻指神经转位。本组患者采用示指桡侧指神经与第2足趾腓侧趾底固有神经吻合、拇指背侧皮神经与足胫侧趾底固有神经吻合，再造指感觉功能恢复良好。

本文介绍术式注意事项：(1)血管转位时，切勿旋转，避免血管栓塞。(2)将神经、肌腱置于吻合处组织的深部，动脉、静脉置于浅部，避免组织肿胀后血管受压；彻底止血、术后置皮片引流，以防血肿压迫血管。(3)密切观察术后是否存在血管危象，及时处理，提高断指再植成活率。

参考文献

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[3]张航，陈浩贤，唐林俊，等．血管转位在拇指旋转撕脱离断伤再植术中的应用[J]．四川医学，2013，34(3):382-383.
[4]陈中伟．显微外科学[M].2版．上海：上海科学技术出版社，1985：86.
[5]丁玉勤，曹斌，魏勇，等．旋转挤压撕脱伤致拇指关节离断再植体会[J]．中华显微外科杂志，1997，20(2):147-148.
[6]黄平，庄振华，王运增，等．第2足趾改形联合足背皮瓣修复手部软组织缺损伴拇指缺如12例[J]．中华烧伤杂志，2015, 31(2):143-144.
[7]杨小辉．拇指旋转撕脱性离断再植国内外进展[J]．广西中医学院学报，1999，16(3):147-149.
[8]马富．手部肌腱移动范围及其临床意义[J]．中华手外科杂志，1994，10(1):48-50.
[9]PaprottkaFJ, WolfP, HarderY, et al. Sensory recovery outcome after digital nerve repair in relation to different reconstructive techniques：meta-analysis and systematic review[J]. Plast Surg Int，2013，2013:704589.