病例报告

患儿，男，29天，妊娠37周出生。患儿出生时体重3528克，APGAR评分在1,5,10分钟时分别为1,3，6。患儿出现癫痫样活动及呼吸窘迫，即刻转移至NICU。血培养物有大肠杆菌。患儿情况持续恶化，出现新生儿持续性肺动脉高压症状（PPHN），接受了一氧化氮吸入，高频振荡通气和肾上腺素滴注治疗，症状未缓解，在出生后5天内接受体外肺膜氧合（ECMO）。 按照治疗方案，放置Foley导管。由于患儿出现肾功能异常，在ECMO次日进行了肾超声检查。检查显示右侧（中度）及左侧（轻度至中度）肾盂淋巴结肿大，双侧肾脏回声及小体积腹水。11日后，患者停止ECMO。

接下来一周内，患儿腹部持续扩张，须借助Foley导管才能排泄，因此对其进行腹部超声波检查。结果显示，腹水增加，弥漫性回声增强，均与弥漫性肾实质异常的表现一致。第25日，患儿腹膜分析显示红细胞（493/L）、肌酐（53μmol/ L）、乳酸脱氢酶（276U / L）、甘油三酯（32mg / dL）水平较高。

第29日，就持续恶化的腹水状况和无法移除Foley导管的情况向泌尿科专家咨询（图1）。血清、腹膜和尿肌酐水平分别为39μmol/ L、53μmol/ L和442μmol/L。第31日，在床边进行了排尿性尿道膀胱造影。结果显示腹膜内渗漏（继发于膀胱劈裂）（图2）。患儿接受了探查性剖腹术和膀胱修复。手术期间，系统检查未显示后尿道瓣膜症、前膀胱穿孔或梗阻性病变。随后，沿膀胱壁后部发现直径约4-5mm的穿孔，并对其进行修复。放置Foley导管用于术后引流。

图1                            图2

讨论

包括超声、膀胱镜检查和膀胱造影术在内的影像学工具在筛选和可视化膀胱穿孔的中已有很长历史，它们同逆行膀胱造影是欧洲泌尿外科协会的认可的黄金标准。

腹膜内破裂可能伴随膀胱内压增高、血清电解质异常和腹水。尿腹水生化曲线较为特殊，可与其他形式的腹水区分开来。理论上，当尿液在腹腔中聚集时，浓度梯度驱使肌酐、尿素和钾通过腹膜内衬，经血液吸收。血清尿素氮和肌酐水平也将大幅升高。有病例曾报道以高钾血症和低钠血症为表现的血清电解质异常。腹膜内和腹膜外破裂的其他临床表现包括血尿、少尿、下腹痛、腹胀、肠梗阻、腹膜炎或败血症。

欧洲泌尿外科协会（EAU）和美国泌尿外科协会（AUA）认为腹膜内损伤的标准护理方案为手术探查和修复+术后引流7-10天。手术探查的应用也存在例外，若患者无腹膜炎或肠梗阻，则可选用较为保守的引流和抗生素治疗。保守治疗取得成功的证据日益增加，因此越来越多的病例采用了这样的处理方式，这可在很大程度上避免侵入性手术治疗。

总结

我们假设患儿因Foley导管造成了医源性膀胱穿孔。该损伤可能是患儿刚出生时，病情严重需要进行ECMO，而继发于膀胱缺血性损伤的一种急性并发症。细胞缺氧造成组织完整性差进而损害膀胱，使其更容易发生破裂。由排尿性膀胱尿道造影检查得出确切诊断。

上述患儿在住院期间经历了钠、钾、BUN和肌酐在内的电解质波动。我们推测电解质紊乱是由膀胱破裂所致。与39μmol/L的血清值相比，腹膜液分析显示肌酐水平仅有轻度升高53 μmol/L。我们假定腹膜穿刺和Foley导管放置可能对肌酐水平有影响。 这也在一定程度上导致了诊断的延迟。红细胞493个/L提示近期膀胱破裂和持续失血（继发于组织和膀胱壁血管系统损伤）。

虽然患儿术后进展顺利，但仍存在后遗症风险，如严重的膀胱永久性瘢痕和排空不良，该症状可最终可导致双侧肾积水，肾损伤和慢性肾衰竭。

参考文献

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