病例女，43岁，以“体检发现肝脏肿物约2周”为主诉入院。超声检查：肝实质回声不均，内可见多发小高回声，无声晕，未见血流信号。肝右后叶可见混合性回声，范围约15.3cm×15.9cm×14.0cm，以高回声为主，未见明显无回声，形态欠规则，边界欠清晰，与周边肝脏组织分界欠清晰，无明显外凸感，其内可见点状血流，可测及动脉频谱，肝中静脉及肝右静脉受压变细，肝总动脉显示，结合病史疑诊断为肝脏实质占位性病变及血管瘤（图1，2）。

图1常规超声呈混合回声，以高回声为主。图2彩色多普勒见点条样血流，测及动脉频谱。

入院后完善腹部增强MRI检查：肝脏右叶体积增大，见较大混杂稍长等T1等T2信号影，病变信号不均，见条片状长T2信号影，大小约18.3cm×13.9cm×22.2cm，增强扫描呈明显不均匀强化，考虑为肝癌（图3）。

图3增强MRI示肿瘤呈明显不均匀强化。

转肝酶、甲胎蛋白等检验指标未见明显异常，体格检查：未触及肝、脾肿大及叩击痛等阳性体征。病来无明显腹胀、腹痛，恶心、呕吐，发热等症状，既往无糖尿病、肝炎、外伤及手术等病史及无服用避孕药史。

患者择期行右半肝切除术，术中见肿瘤较大，大小约22cm×16cm×12cm，包膜完整，表面可见粗大曲张静脉，质地均匀，切面广泛灰黄灰红质软，局部呈多结节状，与周围组织无粘连，未见明显腹水及转移灶。送检标本镜下所见：异型细胞排列成小腺腔样，可见扩张的毛细胆管，另见大小不等血管腔，部分管腔内充以红细胞，肝脂肪变性；免疫组化：Arginase-1（-），GPC-3（-），CEA（-），Hepatocyte（+），CD10（-），CD34（血管+），Ki-67（<5%+），CK18（+），CK19（-）。病理及免疫组化诊断意见为：肝腺瘤（Hepatocellular adenomas，HCA）伴海绵状血管瘤，伴肝脂肪变性（图4）。

图4病理图：HE见扩张毛细胆管及血管。

讨论

HCA又称肝细胞腺瘤，是一种少见的良性肿瘤，病理学上主要是由肝细胞及少量的Kupffer细胞组成，HCA不含胆管结构，其内可发生脂肪变性、坏死以及出血，可有包膜或假包膜，其血供丰富，有恶变倾向，通常发生于无肝硬化背景的肝脏。一般多无明显腹部症状及体征，大者可有腹部不适感。

HCA存在炎症型HCA、肝细胞核因子1α失活型HCA、β-连环蛋白激活型HCA、未分类HCA四种分型，HCA多见于中青年女性，肝右叶单发病变多见，肝腺瘤是一种激素依赖性的结节性疾病。HCA超声表现呈多样性且无明显特异性，可能与其病理类型有关，但其通常表现为右叶单发不均质低回声肿物，边界及形态均尚规整，包膜明显。MRI因HCA常合并不同时期出血及坏死，典型T1WI常表现为等或稍高信号，T2WI常表现为以稍高信号为主的混杂信号。

本病为女性，且无服用避孕药史，肿瘤体积较大，较少见，超声及MRI均误诊为肝癌，一种原因可能是HCA与海绵状血管瘤的并发存在，使肿瘤整体血供较少，肿瘤体积较大使其包膜界限不清晰，另外一种原因是脂肪变性，使肿瘤的内部回声及信号发生改变而缺乏特异性，同时结合无雌激素依赖史，误诊为肝癌，亦有文献报道HCA需与肝癌鉴别。

本病例主要需要与富血供的含脂肪的肿瘤鉴别，如肝细胞癌，通常其多有肝炎及肝硬化背景，且甲胎蛋白多明显升高，超声表现多为不均质低回声，形态及边界不规整、血流丰富的肿块，影像学增强表现常为“快进快出”。HCA的治疗因体积较大者存在出血风险且存在恶变可能，治疗方式通常为手术，因相关文献未报道过HCA与血管瘤并存的病例，其病理机制仍需进一步探讨，因其影像学表现多样，故其确诊仍需病理及免疫组化。