剖宫产硬膜外麻醉异常广泛阻滞致气管插管全麻手术诊治分析

硬膜外麻醉为近年来国内外施行剖腹产手术的首选麻醉方式。止痛效果可靠，麻醉平面和血压的控制较容易。本文将对我院近期在连续硬膜外麻醉下实施剖宫产术时，导致异常广泛阻滞行气管插管全麻1例患者进行临床分析，观察剖宫产患者实施硬膜外麻醉时出现异常广泛阻滞时的临床表现及处理，探讨硬膜外麻醉用于临床剖宫产患者导致异常广泛阻滞的有效预防方法。现将结果报道如下。

1.病例资料

患者女，32岁，体重62kg，孕37+4周，孕4产1，瘢痕子宫。拟在连续硬膜外麻醉下急诊剖宫产术。常规术前准备，血常规、凝血功能正常，入手术室开放上肢静脉，输入平衡液。麻醉：L1～2穿刺，穿刺顺利无血及脑脊液流出，置入硬膜外导管4 cm。常规无创上肢血压，心电监护，指脉氧饱和度监护，面罩吸氧2L/min，患者BP128/78mmHg（1mmHg=0.133kPa），R18次/min，SpO2 98%，P85次/min。

平卧位给予2%利多卡因4ml实验量5min后测平面在T11，无其他不良反应，再次从硬膜外管给予0.894%甲磺酸罗哌卡因7ml，5min后无异常，测平面在T6，观血压、脉搏、呼吸、氧饱和度正常，双下肢仍能抬离床面。10min后产妇诉双上肢麻木，抬手无力，呼吸困难，立即测平面在T1，患者神志清晰，说话无力感，出现烦躁，血压降低，心率67次/min，血氧饱和度97%，双下肢仍能抬离床面，考虑麻醉药物向头侧异常扩散致阻滞平面过高，立即予以麻黄碱6mg静注，加快补液，床左倾30°，准备气管插管全麻。给予氯胺酮60mg、丙泊酚60mg、琥珀胆碱100mg静注，经口插入ID7.0mm气管导管，2min后胎儿娩出，Apgar评分10分，术中麻醉维持予以瑞芬太尼0.15μg/kg/min、丙泊酚6mg/（kg·h）泵入，手术时间43min。

手术结束后38min，患者出现自主呼吸，观察10min潮气量达400ml，呼之能睁眼，抬头，生命体征平稳后拔管入恢复室观察。50min后测平面在T8左右，双下肢活动尚可，生命体征正常，拔出硬膜外管后送返病房。术后随访72h，患者无任何异常情况。

2.结果

此患者硬膜外麻醉引起异常广泛阻滞，硬膜外给药后15～20min出现。阻滞范围呈节段性，未出现意识消失与瞳孔变化，在气管插管下完成手术。

3.讨论

该患者是进行连续硬膜外麻醉行剖宫产时出现异常广泛阻滞的典型病例，患者足月妊娠，下腔静脉回流不畅，硬膜外间隙静脉丛发生怒张，硬膜外腔有效容积减少，导致硬膜外麻醉时常规用量下局部阻滞平面扩大，最终发生异常广泛的硬膜外阻滞情况，影响患者的生命安全。

分析剖宫产手术中行连续硬膜外麻醉导致异常广泛阻滞的原因可能有：（1）从腰段硬膜外注射，因为腰骶结合部硬膜外腔变狭窄，故局部麻醉药容易向头端扩散。（2）孕妇腰椎前凸使局麻药易于向头扩散。所以，临床行硬膜外麻醉时，为了避免出现异常广泛阻滞情况，首先，严格按照操作规程进行麻醉穿刺，强调给予实验剂量的重要性，认真观察给药后患者的生命体征，及时发现并处理异常情况，既能保证患者麻醉效果良好确切，又能维持平稳的生命体征。

其次，对特殊情况患者（妊娠、腹部巨大包块、老年等）要熟悉其生理学改变，相应减少局麻药用量，妊娠应减少1/3，老年人应减少1/3～1/2，如果患者发生高位脊麻处理同全脊髓麻醉，除严密监测，对症处理外，重要的处理是以辅助通气甚至插管来保证氧和，纠正低血压直到麻醉平面下降。