恶性胸腺瘤侵入头臂静脉手术切除的麻醉处理

胸腺瘤是胸外科多发病，好发于前中纵隔，一般位于升主动脉前、右心室流出道和主动脉弓上方，偏一侧胸腔。除局部症状外，常合并有副肿瘤综合征，其中以重症肌无力最为常见，多发40~60岁之间。本例恶性胸腺瘤侵袭性生长进入左侧头臂静脉至其阻塞，引起左侧颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉血栓。手术切除胸腺瘤的麻醉过程中，麻醉诱导、分离瘤体与周围组织粘连、切除头臂静脉、阻断上腔静脉等关键步骤中麻醉管理至关重要。

1.临床资料

患者男，50岁，因“左上肢肿胀40余天，加重6天”入院。查体：左上肢肿胀，皮肤颜色加深，肌张力增高，前臂肌肉握痛阳性，左颈部及上臂皮温低，桡动脉搏动存在，泛红试验阴性。

辅助检查：胸部CT平扫示前纵隔内可见团片状密度增高影，边界清晰，密度不均匀，大小约2.7 cmX5.9 cm。胸部增强CT左前上纵隔肿块增强扫描动脉期未见明显强化，静脉期呈轻度不均匀强化，其内可见斑片状稍低密度改变；肿块与左侧颈内动脉、锁骨下动脉及主动脉弓壁分界不清；左侧头臂静脉及锁骨下静脉未见显示，左锁骨下静脉内可见充盈缺损。颈部及左上肢静脉彩超：左侧颈内静脉近心段及左侧锁骨下静脉血栓，左侧腋静脉血栓。余辅助检查无显著异常。术前以低分子肝素、纤溶酶抗凝治疗1周，改善血液高凝状态。完善相关辅助检查后拟在全身麻醉下行胸腺肿瘤切除术。

入室后建立静脉通路，监测无创血压、五导联心电图、经皮脉搏血氧饱和度、呼吸。考虑患者左上肢静脉血栓，预行右侧桡动脉穿刺置管监测动脉血压。行右手ALLEN试验，外周血供不良，手掌皮肤苍白，皮温较低，影响试验结果。为防止桡动脉栓塞，行左侧足背动脉穿刺置管测压。麻醉诱导：长托宁1mg,咪唑1mg,依托咪酿20mg,丙泊酸50mg,舒芬太尼30pg，顺式阿曲库铵25mg。过度换气去氮3mm插入左双腔支气管导管，机控呼吸。术中监测有创动脉血压、心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、麻醉气体浓度、尿量，间断测动脉血气。

劈胸骨时见肿瘤与胸骨及胸膜广泛粘连，双侧胸膜破裂，追加丙泊酸50mg和芬太尼0.2mg、顺阿5mg，血压维持在120-130/80-90mmHg，出血量多达1000ml，辅助麻醉药艾贝宁0.4μg/kg·h静脉泵注控制性降压，维持血压在100-110/70-80mmHg，心率70~80次/分。麻醉维持间断静脉给予丙泊酚、芬太尼同时吸入七氟烷。分离胸膜后右肺单肺通气，SPO2保持在95%以上，气道峰值压力18-25 cmH2O，PETCO2 30-45mmhg。胸腺瘤侵入头臂静脉，瘤体较大，与左颈内动脉、左锁骨下动脉粘连较重，分离后将头臂静脉远端和汇入腔静脉端阻断，将瘤体及头臂静脉切除。

术中头臂静脉探查时阻断上腔静脉3min，收缩压下降至70-80mmHg，给予麻黄素5mg，解除腔静脉阻断后血压回升。阻断头臂静脉近心端时一过性血压下降，未予处理。切除瘤体后探查残端，头臂静脉远端残端封闭，已被瘤栓堵死。近腔静脉端也封闭，若行人工血管置换需进一步扩大术野，行腔静脉和远端头臂静脉搭桥，但由于左锁骨下静脉及颈内静脉已有血栓形成，故考虑搭桥意义不大，将血管残端缝合。

术毕前1h停止泵注艾贝宁，提前30mm关闭七氟烷，氧流量2L/min，七氟烷呼气末浓度0.1~0.2MAC时气道及口腔内吸痰，患者无反应。静注速尿40mg，20分钟后尿量达1000ml，新斯的明2mg+阿托品1mg分两次静注，继续控制呼吸。10分钟后呼唤患者，肌力开始恢复，逐渐有吞咽反射，皱眉，体动，呼吸由深慢至浅快至正常。此时患者能够摇头、抬头配合指令，意识恢复良好，脱氧观察至血氧维持在95%以上，拔出支气管插管。安返病房。

2.讨论

胸腺瘤栓塞血管，手术切除肿瘤后人造血管置换是外科治疗的有效方法之一。头臂静脉内生长胸腺瘤，阻塞同侧颈内静脉及锁骨下静脉，早期仅有上肢血栓症状。晚期癌栓在血管内逐渐生长出现上腔静脉综合征。术前的病情评估尤为重要，除胸部CT和颈部血管彩超外，还可行增强CT、增强MRI、PET-CT等明确肿瘤大小及血管阻塞程度。由于血管置换术过程中需进行上腔静脉阻断，必要时行部分上腔静脉切除，常常降低上腔静脉压力。此类手术难以估计术中出血量，且手术容易影响回心血量，保证心血管系统稳定、呼吸道通畅成为关键问题。

麻醉诱导要求平稳。由于前纵膈肿物压迫心脏、阻塞上腔静脉和右心房，头臂静脉瘤栓阻塞，使得回心血量大量减少，心输出量下降，从而导致血压下降。麻醉药物导致外周血管扩张，回心血量将进一步减少，更加剧了血容量的不足，因此麻醉诱导宜选择对循环影响轻的药物，且适当减量，同时快速补充血容量，必要时采用头低脚高体位、合用增强心肌收缩力的药物，以维持一定的灌注压。

单肺通气技术。术前CT报告显示胸腺瘤与左侧的大血管广泛粘连，易形成开放性气胸，为方便手术医生行瘤体及血管探查，行双腔支气管插管。单肺通气技术为手术医生提供良好的术野，也防止手术过程中探查时造成肺损伤，有利于防止缺氧、二氧化碳储留、肺水肿的发生。前纵隔肿物易压迫气管或支气管，导致气道狭窄，术前应充分进行气道评估。必要时行纤维支气管镜检查。肿瘤导致支气管阻塞的患者，心胸储备功能较差，可在诱导前置入引导导丝确定插管位置，或直接应用纤维支气管镜引导，行双腔支气管插管。

术中可能损伤较大血管且不易止血，应常规开放静脉通路，最好行深静脉置管。异位胸腺位于上纵隔甚至沿气管伸入颈根部，有些沿血管侵袭性生长，若穿刺时损伤颈部或胸内血管形成血肿将影响术野，不利于操作和止血。另外，术前CT显示头臂静脉受累，通过下腔静脉分支输液更合理。有的胸腺瘤侵入血管的手术需要行腔静脉人工血管置换，麻醉需行颈内静脉及股静脉置管，同时监测上下腔静脉压力，有助于判断淤血程度及血管再通后是否通畅。

本例患者无重症肌无力症状，术中常规应用肌松剂，未减量。使用七氟烷吸入麻醉维持，行呼气末CO2监测，获得良好的肌松效果。术后停药苏醒，常规拔管。重症肌无力患者对肌松药代谢异常，胸腺瘤本身还会引起机体免疫反应异常，故不能排除胸腺瘤患对常规应用的麻醉药存在异常的代谢反应。本例麻醉不足之处在于我们不能排除胸腺瘤切除后即出现肌无力危象，或患者机体代谢异常引起的药物残留，应该行肌松监测，保证患者苏醒后肌力恢复正常，无肌松药物残留，防止术后呼吸困难的发生。

苏醒期观察呼吸，防止肌松药残留。肌松剂对胸腺瘤患者肌松恢复有一定影响，尤其是合并重症肌无力患者。此类手术应常规行肌松监测。但其他麻醉药物也会影响苏醒，导致苏醒延迟。术中大量失血得不到补充也是很重要的原因。另外辅助性麻醉药艾贝宁的应用是否影响本例麻醉苏醒还不确定。重症肌无力患者一般提倡术毕给予镇静、肌松剂，携带气管插管使用呼吸机控制呼吸过夜。防止术毕清醒拔管引起血压升高，导致静脉残端或吻合口出血，且能防止术后呼吸困难。

本例麻醉经验在于果断采用双腔支气管插管，以提供良好的术野。常规行有创动脉血压监测。与手术医生沟通，若需要腔静脉人工血管置换，需同时行颈内静脉及股静脉穿刺置管，同时监测上、下腔静脉压力。若术前明确行血管部分切除，并不能排除术中大量出血的可能性，应行股静脉穿刺置管以备紧急输血输液。术中生命体征尽量维持平稳，适当追加麻醉药，必要时应用血管活性药物。由于该类患者对肌松剂敏感，苏醒期应严密观察呼吸。且应及时输血，补充血容量，利于患者术后恢复。