糖尿病肾病患者降糖，有何注意事项
糖尿病肾病是糖尿病严重并发症之一，临床上主要表现为蛋白尿、肾功能异常，是目前引起终末期肾病的首要原因，强化血糖可延缓蛋白尿和GFR（肾小球滤过率）下降的发生和发展。
糖尿病肾病患者血糖控制目标
ADA（美国糖尿病学会）糖尿病诊疗标准指出，对于晚期并发症患者（包括慢性肾脏病）可放宽HbA1c（糖化血红蛋白)控制目标（如<8%）。另外，因HbA1c不够精确，制定治疗计划还需参照SMBG（自我血糖监测）和CGM（持续葡萄糖监测）。
降糖药物分类
降糖药物包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、二胰高血糖素样肽1（GLP-1）类似物、肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂及胰岛素。其中某些药物经肾脏代谢或排泄，在GFR<60 ml/min/1.73 m2时需酌情减量或停药。
双胍类
目前，二甲双胍被推荐作为2 型糖尿病控制血糖的一线用药，首选用于单纯饮食控制或体育锻炼无效的2 型糖尿病，尤其适用于肥胖患者，也与胰岛素联合用于1 型和2 型糖尿病。
其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，并可减轻体重且不增加低血糖风险。二甲双胍不经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄。30ml/min/1.73 m2≤GFR<45ml/min/1.73 m2不予服用，正在服用患者需评估风险获益，GFR<30ml/min/1.73 m2禁用。
二代磺脲类
第二代磺脲类药物包括格列本脲、格列吡嗪、格列奇特、格列喹酮和格列美脲等。格列本脲和格列美脲的代谢产物仍有降糖活性，尤其是格列本脲的半衰期较长，其活性代谢产物可在CKD（慢性肾脏病）患者体内积聚，可能引起严重的低血糖反应,因而格列本脲仅可用于GFR≥60ml/min/1.73 m2的患者。
格列美脲用于 30ml/min/1.73 m2 ≤ GFR < 60ml/min/1.73 m2 的患者时，应从小剂量开始用药，即起始剂量为每日1mg；由于还未积累关于透析患者的用药经验，在透析患者禁用。格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮于GFR ≥ 30ml/min/1.73 m2的患者无需调整剂量。
格列奈类
是非磺脲类胰岛素促泌剂，其具有葡萄糖依赖性，需餐前服用。格列奈类的主要代表药物有瑞格列奈和那格列奈。瑞格列奈及其代谢产物主要经肝脏代谢，仅<8%经肾排泄。因此瑞格列奈应用于 GFR≥15ml/min/1.73 m2或肾脏移植、透析者，均无需调整剂量，起始剂量为每餐前0.5mg。那格列奈起始剂量为每餐前 60mg 。
噻唑烷二酮类
该类药物易引起液体潴留，因而对于重度心衰患者应慎用.使用该类药物发生骨折及骨质疏松的风险增加，需慎用于潜在骨疾病的患者（如肾性骨病），尤其是绝经后女性。该类药物主要代表为吡格列酮和罗格列酮。由于其经过肝脏代谢，用于肾功能不全患者无需调整剂量。
α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶抑制剂适用于饮食结构以碳水化合物为主且餐后血糖升高的患者，并有减轻体重的趋势。其主要代表药物有阿卡波糖、米格列醇等。随肾功能的降低，阿卡波糖及其代谢产物的血药浓度显著增加。因此eGFR<30ml/min/1.73 m2者禁用，米格列醇在GFR<25ml/min/1.73 m2者禁用。
GLP-1类似物
其代表药物有艾塞那肽，利拉鲁肽等。 艾塞那肽经肾排泄，GFR< 30 ml/min/1.73 m2时不推荐使用。利拉鲁肽也仅可用于eGFR≥60ml/min/1.73 m2的CKD患者，在中度肾功能损害患者中的治疗经验有限，不推荐用于包括 ESRD（终末期肾病）患者在内的重度肾功能损害患者。
DPP-4 抑制剂
目前在国内上市的 DPP-4 抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀和利格列汀。西格列汀用于GFR>50 ml/min/1.73 m2 的CKD 患者时，无需调整剂量；
30ml/min/1.73 m2≤GFR<50 ml/min/1.73 m2时减量至50 mg，每日1次；GFR< 30 ml/min/1.73 m2或透析的患者可减量至每日 25mg。沙格列汀和维格列汀可用于 GFR≥60ml/min/1.73 m2的CKD患者，不推荐用于GFR < 60 ml/min/1.73 m2的患者。利格列汀在 CKD 非透析患者无需减量。
SGLT-2抑制剂
包括坎格列净、达格列净、恩格列净等。坎格列净推荐起始剂量为100mg，每天1次，第一餐前服用。对坎格列净耐受且GFR≥60 ml/min/1.73 m2者可增加剂量至300mg，每天1次。45ml/min/1.73 m2≤GFR<60 ml/min/1.73 m2时剂量应被限制至100mg，每天1次。GFR<45 ml/min/1.73 m2时应避免使用。
达格列净在GFR<60 ml/min/1.73 m2时应避免使用。恩格列净在GFR≥45 ml/min/1.73 m2时无需调整剂量；GFR<45 ml/min/1.73 m2时应避免使用。
胰岛素
以上均为非胰岛素类降糖药，最后再来说下胰岛素的应用。胰岛素是糖尿病的基础用药，适用于1型糖尿病、有急性并发症或严重合并症或处于应激状态或口服降糖药物疗效不佳或有口服降糖药禁忌的2型糖尿病、妊娠糖尿病、继发于严重胰腺疾病的糖尿病、严重营养不良等。不良反应主要有低血糖发作、体重增加、治疗初期的外周组织水肿、过敏反应等。肾功能受损者胰岛素的排泄减少，故CKD3期以上（GFR<60 ml/min/1.73 m2）的患者胰岛素用量需减少。
