尿液结晶检验与临床
结晶是尿液中常见的有形成分，属颗粒范畴［1］。正常或病理情况下尿液中出现结晶称结晶尿［2］。结晶复杂多样，在显微镜镜下可呈无定形、针形、片形、圆形、菱形、方形等多种形态。
1 尿液结晶的形成与分类
影响尿结晶形成的因素主要有: ( 1) 尿液中溶质的浓度; ( 2) 溶质的饱和度及尿液pH、温度及胶体( 主要是黏蛋白) 浓度［3］; ( 3) 通过肾小球滤过膜向肾小管流动的滤过液发生变化。
传统上尿结晶按尿液酸碱性质进行分类。这种分类法不够完善，有的结晶不仅可出现于酸性尿，也可出现于中性或碱性尿。健康人可因代谢酸性产物与草酸盐、磷酸盐、钙、磷、镁、铵等结合而导致结晶出现于中性或碱性尿; 病理性结晶如严重肝病后产生的亮氨酸结晶和酪氨酸结晶、因遗传代谢紊乱产生的胱氨酸结晶及因服用药物产生的结晶可出现于酸性尿。有资料简单地将结晶分为盐类结晶和药物结晶［4］。生理性结晶的说法不确切，因生理代谢产生的草酸钙可能与病理性结石有关，而大量尿酸结晶可在嘌呤代谢病如痛风中出现。
2 尿液结晶检验
2.1 尿液外观
结晶尿常因久置或低温导致结晶析出而产生肉眼可见的浑浊，如磷酸盐结晶尿、尿酸盐结晶尿等，温度上升至60 ℃结晶又可溶解［5］。
2.2 酸碱度尿液pH
检验有助于结晶类型的判断，磷酸盐结晶多出现于碱性尿，尿酸盐、氨基酸类，药物等结晶则多见于酸性尿。糖尿病患者结晶尿的平均pH 显著高于非结晶尿的pH( 5． 5 ± 0． 67 vs 5． 2± 0． 46，P ＜ 0． 01) ［6］。
2.3 显微镜检查
在普通光学显微镜下，多数结晶外观为无色，但尿酸铵等尿酸盐结晶可呈黄棕色［7］，2，8-羟基腺嘌呤结晶也呈黄棕色［5］。各种结晶可呈现不同形态，有的呈多形性，有扁球状、球状、针状、放射状等。加热或在含EDTA 生理盐水中不溶解，见于结石伴腺嘌呤磷酸糖糖基转移酶( adeninephosphoribosyl transferase) 缺陷患者，可进一步用红外线分光光度计或X衍射线分析法分析。
2.4 偏光显微镜检查
无论是代谢性结晶、病理性结晶或药物结晶，由于双折射性，结晶可出现不同颜色变化，特别是同一视野下的结晶可用偏光显微镜检查和普通光学显微镜检查进行鉴别比较。
2.5 溶解特性和化学特性
在不同无机溶液或有机溶液中代谢性结晶与病理性结晶有不同溶解特性［5］。磺胺类药物、抗菌药物、解热镇痛类药物结晶有不同化学特性。胱氨酸结晶尿可行24 h 尿液化学定量分析。
3 临床意义
尿结晶是形成尿结石的基础。当尿液草酸盐＞0． 3 mol /L，结晶＞ 200 /L，高度提示为由遗传或吸收障碍所致的高草酸盐结晶尿; 当尿钙＞ 3． 8 mmol /L或＞ 6 mmol /L，结晶颗粒≥35 μm 时易形成结石［2］。
近期一项结晶尿与结石形成的研究报告中提出沉降率与颗粒大小有关，限制饮食中的草酸盐，防止尿液草酸盐过饱和形成，是预防颗粒集聚的有效方法［7］。新鲜尿液中草酸盐伴红细胞存在应警惕结石形成。21%糖尿病患者可形成结石［6］。
尿沉渣中如出现大量尿酸结晶，应注意是否与嘌呤代谢紊乱有关。痛风或其他高尿酸血症，如肿瘤( 白血病、淋巴瘤) 化疗后或急性发热性疾病，因尿酸排出增多可阻塞肾小管及输尿管引起尿酸结晶沉积及肾间质病变［3］。20% 痛风患者可进一步形成结石［2］。
尿液中出现异常氨基酸结晶，如先天性遗传性胱氨酸尿症纯合子患者可致胱氨酸结石，行24 h 尿胱氨酸定量分析可发现潜在结石形成患者。其他氨基酸如酪氨酸、亮氨酸结晶均为蛋白质分解产物，可见于肝功能衰竭、肝硬化、白血病、磷中毒、肺癌、糖尿病昏迷、伤寒等患者，出现这些结晶为严重间接结果，应予以特别重视。胆固醇结晶提示肾淀粉样变性、肾盂肾炎等［3］; 胆红素结晶指示黄疸，可见于黄色肝萎缩、肝癌、肝硬化或磷中毒等疾病［3］; 含铁血黄素结晶多为游离或晶体状黄褐色小颗粒，类似无定形尿酸盐，可见于溶血性黄疸患者，用含铁血黄素定性试验( 普鲁士蓝反应) 可进一步确证［8］。
如使用放射造影剂、磺胺类药物( 乙酰基磺胺嘧啶、磺胺甲基异恶唑、乙酰磺胺吡啶、氨基磺胺等) ，除用形态特征对结晶进行鉴别外，可用醛试验阳性、木浆试验阳性等鉴别［8］。服用解热镇痛类药物，如阿司匹林等含磺基水杨酸类药物时，尿液中可出现双折射性、斜方形或放射状结晶，加入100 g /L氯化高铁溶液，阿司匹林结晶被溶解，沉渣染成紫色［8］。当大量使用青霉素、安比西林，尿液中可出现细长无色棱形或针状结晶，冷却后呈束状。当使用抗病毒类药物如阿昔洛韦，结晶为细针状结晶［11］。
总之，无论在生理或病理情况下，尿液中出现结晶时都必需在显微镜下仔细观察，记录其形状特点，有些结晶可结合化学实验，更重要的是加强与临床联系，了解患者用药情况，综合判断结晶的类型。
参考文献
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