治愈Ⅲ度90%以上特大面积烧伤虽有报道但例数不多。1966年上海首例报道成功，1973年北京积水潭医院抢救成功Ⅲ度烧伤面积达94%的患儿。Ⅲ度烧伤>90%，伤情重，并发症多。供皮区很少，创面修复、保护外观与功能难度非常大。各种炎症因子及烧伤毒素对人体器官所造成的损害相对比较严重。治疗难度可想而知。有必要进行系统的研究探讨。

    一、 休克防止

    真正的平稳渡过休克期；应该使休克期患者临床体征平稳，组织器官缺血缺氧性损害得以纠正，各项实验室、检查结果在正常范围内，能较好的接受后续治疗，不能让患者处于代偿状态。

    根据长期临床救治经验，国内学者多感到原公式计算量偏少，近些年抢救大面积烧伤患者的输液量均有所增多。成人每1%烧伤面积，每公斤体重可输入1.5～1.8 ml胶体与电解质液，胶体与电解质比为1∶1，第一个24 h输液总量大多数成年患者不要超过15 000 ml。尿量维持在1 ml·kg-1·h-1。心律100～120次/min。这样既满足了患者的需求，又避免多输液。

    胶体的分子量较大，并带有一定量的负电荷，在血管内停留时间较长，具有较大的扩容效果。虽然大面积烧伤后，全身毛细血管壁通透性增高，血管内大分子外漏，但伤后8～12 h除创面以外的远隔部位毛细血管通透性已开始趋向恢复，因此，用胶体复苏，有效循环血容量恢复较快，其容量负荷比电解质复苏要小，组织水肿轻，回收期并发症也较少。胶体以血浆为主，代血浆不宜多用；电解质以乳酸钠林格液为主；生理需要量以5%葡萄糖液为主。

    接诊患者后通过快速输入胶体液，尽快让患者平稳下来，并不再波动。保证氧的供给，对症治疗中毒、外伤等合并症，注意保护脏器功能，同时要注意既往病治疗。但输多少、输什么、输液速度快慢应根据患者临床体征变化和化验检查结果进行调整，根据患者的需求确定输液的质和量。最好建立两条输液通道，一条输入胶体液，另一条输入电解质液和葡萄糖液。

    气管切开，大量利尿，应用热吹风、红外线治疗，睡悬浮床等常致水分大量丢失，应适当增加水分的补给。

    有报道休克期平稳渡过的有27例，15例成活，成活率68%。而休克期不平稳渡过的有13例，仅1例成活，成活率8%。输液不足患者处于代偿状态，体内脏器组织不同程度乏氧，带来相应的危害。输液过多易发生：心力衰竭、肺水肿、脑水肿、腹腔间隙综合征、肠水肿功能障碍；组织间隙渗出增多，水肿加重，供氧不足，影响创面愈合，创面加深，容易发生感染；酸碱失衡，电解质紊乱等严重危害。缺血缺氧是严重烧伤后早期脏器损害的基本因素，同时脏器损害，特别是心肌损害也是诱发或加重休克的原因之一。

    二、吸入性损伤治疗

    吸入性损伤得不到正确有效的治疗，就不能很好地防止休克，同样休克不平稳就不能很好地防止ARDS的发生。随着休克、感染防止水平的提高，吸入性损伤的治疗就显得越来越重要。

    有报道，24例死亡病例，均合并中重度吸入性损伤，其中11例气管切开的适应症掌握过严，在伤后16 h左右才行气管切开术，此时患者已缺氧严重，切痂手术过程不顺利，休克期渡过极不平稳，导致死亡。Ⅲ度90%以上特大面积烧伤最好尽快气管切开，保持气道通畅。这类患者多有氧供不足及CO中毒，因此需高流量吸氧。需要机械通气时要尽早上呼吸机，不要拖，避免患者处于代偿状态。机械通气时先用高浓度氧，平稳下来后要逐渐降至40%以下，以防氧中毒。上呼吸机时间过长会引起肺泡损伤，该停时就及时撤机。保持呼吸平稳，呼吸<30次/min，末梢血氧饱和度>95%，血氧分压>80 mm Hg。Ⅱ型呼吸衰竭，允许高碳酸血症存在，血氧分压>60 mm Hg既可。尽可能采用保护性通气策略，小潮气量，低压力，合适的PEEP应早期应用。应用低压通气避免高的潮气量和气道压力，减低气压伤的发生。如果因潮气量低而氧合效果不佳，可以适当提高呼吸频率，使每分钟潮气量达到6～10 L以满足需要。

    目前，临床上对吸入性损伤和ARDS的认识以及治疗水平均有了很大的提高。最主要的是一定要保持呼吸道的通畅，肺功能的正常，保护气道和呼吸功能是长期的工作，必须做好排痰、湿化气道、气道灌洗等工作，同时防止经气道肺内感染的发生。

    三、感染防止

    严重烧伤后，人体抗病能力很弱，在早期不仅皮肤黏膜等体表防御屏障被破坏，而且细胞免疫及体液免疫都受到明显抑制。我们应了解烧伤感染菌种变化及细菌耐药性变迁，总结出合理应用抗生素的各种策略，制订预防性应用抗生素的预案。根据本病区的菌种及耐药情况，参照临床表现及药敏结果合理选择抗生素。

    有效地防止休克和吸入性损伤，积极修复创面，合理应用抗生素，防止应激性溃疡，保护肠道功能，保护脏器功能，加强营养均与防止感染息息相关、密不可分。

    注意无菌隔离，特别要注意防止医源性感染，休克静脉输液穿刺多在创面上进行，本身就是对患者的威胁，要想方设法予以保护。在治疗过程中我们也十分注意静脉输液通道的建立，如何合理应用静脉，四肢前躯干切除焦痂时尽量地保留静脉，静脉导管周围创面早期植自体或异体皮等。一旦出现导管感染表现，及时拔除静脉导管，联合应用抗生素等治疗后，静脉导管感染治愈。

    休克期，大的手术，有明确早期感染表现是抗生素应用的指征。抗生素与血必净并用，细菌、内毒素、炎性介质并治，可以提高疗效，降低病死率。在脓毒血症发生的早期，连续性血液滤过是除了药物与手术之外，通过体外循环途径去降低各种炎症介质，可作为烧伤脓毒症防止的另一条有效治疗手段。

    四、创面修复

    1. 尽早切痂植皮，修复创面是重中之重：5 d内2次手术切除大部分焦痂（四肢、躯干），进行自体微粒皮外加大张异体皮覆盖移植。术中平稳，第一次切痂面积要大些，可超过45%。我院治愈1例烧伤总面积99%，Ⅲ度94%的病例，在伤后11 h做了第一次切痂手术，伤后35 h做了第二次手术，两次共切除63%焦痂，120 d治愈出院。

    2. 手术时机选择：没有金标准，要尽早，相对稳定包括应用呼吸机维持。全面权衡，机不可失。我院治愈的1例Ⅲ度烧伤92%，重度吸入性损伤的患者，伤后3.5 h来诊，伤后27 h呼吸心搏骤停，复苏后应用机械通气，是否积极采取手术治疗成了患者治疗的关键。不手术等下去患者希望变小，只有积极手术才能有救治的希望。在伤后4 d、7 d做了两次切痂手术，四肢、前躯干焦痂基本切除，128 d治愈出院。

    3. 合理应用自体皮源，把1%自体皮制成微粒覆盖8%～16%的切痂创面，不过分扩大比例：皮源不足可集中覆盖1～2个部位，其他部位可先用异体皮覆盖，定期更换异体皮，待有皮源时再做微皮移植。头皮可反复供皮，应有效利用。足底、足趾皮均可利用。部分偏浅Ⅱ度烧伤亦可作皮源。

    4. 保持患者内环境相对稳定，注重围手术期的治疗是手术成功的保证：
    （1）平稳渡过休克期；
    （2）强化吸入性损伤治疗；
    （3）保护脏器功能，保持内环境相对稳定；
    （4）术前20 min应用一次抗生素；
    （5）建立绿色通道，确保手术患者安全；
    （6）术中平稳，避免发生休克，专人配合麻醉师监护患者；
    （7）分组配合，手术要快，要细，失血要少，输血补液要及时有效；
    （8）术前、术中、术后各项临床和化验检查指标不能发生大的变化，保持在正常或允许的范围之内；
    （9）术后换药：术前创面无感染，坏死组织切净，异体皮质量好，手术顺利，术后无大出血及感染，可适当延长到7 d以上；术前创面已感染，异体皮质量差，手术不顺利，术后出血、渗出多及感染，应及时换药。

    五、烧伤营养治疗

    高度重视烧伤营养治疗，不断完善营养治疗方案。营养治疗强调干预，重视对细胞、组织和脏器功能的调节，以维护内环境的稳定，改善患者预后[14]。早期营养的优势被普遍认同，但患者生命指征是否平稳，内环境是否基本稳定是实施早期营养的前提[14]。存在肠道功能，无恶心呕吐，腹不胀，肠鸣音存在，可进少量流食，逐渐增多，以保护肠道功能为主，促进肠道功能恢复。如无肠鸣音，严重腹胀，急性胃扩张，腹腔间隙综合征等，需禁食水，必要时进行胃肠减压。烧伤早期以静脉营养为主，肠内营养为辅，逐渐向以肠内营养为主过渡。纠正贫血、低蛋白，保持酸碱、水电解质平衡。注意应用谷氨酰胺、维生素、微量元素和生长激素进行营养调理。

    六、脏器并发症的防止

    脏器功能不全常会导致烧伤治疗的失败，因此都很重视脏器并发症的防止。从接诊患者开始，保持患者病情稳定，不再发生大的波动，各项临床指标、化验检查结果保持在正常范围内。平稳渡过休克期，不再出现休克临床表现，输液量不能过多也不能过少，伤后首先注意保护肾功能、注意碱化尿液和利尿。重视吸入性损伤的治疗，保证氧的交换。保护好心肺功能。尽早手术修复创面是防止的根本，尽早手术治疗可减轻炎症反应，减轻脏器的损伤，有利于脏器功能的维护和恢复，减少MODS的发生[2]。

    做好烧伤感染的防止，发生脏器功能不全，要注意早期发现、早期诊断、早期治疗，避免进入恶性循环。提高MODS治愈率。

    七、烧伤康复治疗

    提高烧伤愈合后的质量，保护外观，保护功能，已是烧伤治疗的重点。从患者早期开始就千方百计的采取治疗措施，促进创面愈合。深度烧伤功能部位采取早期切痂大张自体皮移植或异体脱细胞真皮基质加自体薄皮或大张异体皮、自体微皮、异体脱细胞真皮基质复合移植，以及配合生长激素、生长因子的应用，加强营养支持等综合治疗。由于自体皮源少，在如何加速创面修复，保护外观和功能，提高愈后生活质量方面虽然有了一些成功经验，但尚需深入地研究讨论[15]。

    尽早开始防止瘢痕增生，加强功能练习，这是一个漫长的康复治疗过程，采用综合治疗方法，办法越来越多，包括弹力压迫、外用药、按摩。主被动功能练习，功能位固定，温泉水浸浴，浅部X线照射，各种理疗。各种方法配合，联合应用，持之以恒，循序渐进。做好患者的思想工作和心理护理，鼓励患者，不怕痛苦，坚持住，要有毅力，结合典型病例宣教，争取最好的治疗结果。

    在防止瘢痕增生，功能练习的同时，需做整形手术时可考虑手术。供皮困难可利用瘢痕皮，亦可通过软组织扩张供皮。

    八、小结

    （1）及时有效的复苏是抢救的基础；尽早手术，保护和利用好自体皮源；有效地封闭创面是抢救成功的关键。营养支持，防止感染，保护脏器功能贯穿治疗的全过程。
    （2）重视早期治疗和围手术期治疗。
    （3）从始至终高度重视保持内环境的稳定，临床指标和各项化验检查指标要保持在正常或允许的范围之内，不要发生大的波动。预防为主，发现问题及时解决，避免留下后患。
    （4）采用个体化综合治疗。经验可以参考，但不能照搬。制定缜密的治疗计划，密切结合患者的实际，随病情变化及时修改补充治疗计划。抓住主要矛盾，兼顾次要矛盾。又要避免用药过多对治疗产生副作用。必须在实践中不断提高分析解决实际问题的能力，用我们的知识、经验去分析解决患者的实际问题。应随时了解患者的病情变化，抓住关键之所在，细心大胆，果断采取措施，机不可失，时不再来。

    Ⅲ度90%以上特大面积烧伤救治任重道远，供皮区少，创面修复难度大；并发症多；医源性感染防不胜防；保护外观和功能尚需做更多的工作；有必要进行重点研究。