急性心肌梗死和并多支病变的血运重建策略

  冠心病是危害人类健康的头号***，每年全球约700万人因冠心病死亡，占总死亡的12.8%.而急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是其最严重的临床类型，具有较高的致死率和致残率。

    STEMI多支病变的急性期血运重建策略包括：1、仅对“罪犯”血管直接PCI,避免了处理其它血管导致的并发症，但可能忽略了导致严重缺血的其它病变，引起缺血再发，甚至短期内再次血运重建。2、直接PCI时“一次性”完全血运重建；不仅处理罪犯血管完全血运重建，处理了其它可能存在的不稳定病变，减少了患者多次操作的费用和不适；但增加造影剂肾病风险，冠脉痉挛导致对病变的狭窄程度的高估，多枚支架植入增加血栓风险，急性期的高凝、促炎状态导致并发症发生率增高。3、急诊仅处理梗死相关动脉（infarct-related artery,IRA），分期PCI可根据缺血的客观证据选择最佳血运重建策略。

    从临床角度看，对于急性心肌梗死合并多支病变的患者首先要开通梗死相关血管，其它的血管若考虑进行不完全血运重建，也需考虑的因素包括冠脉病变因素（CTO、严重钙化病变、长病变、血栓、严重成角、小血管、临界病变）；心肌供血因素（梗死部位、有无存活心肌）；冠脉分布区域（小分支、非优势右冠脉）；病情因素（AMI、心功能不全）；姑息治疗（高龄、严重合并症、终末期疾病）；CABG手术（技术、部分、移植血管，伴随情况）等。

    从获益和风险看，STEMI患者多支血管病变是否同时处理非梗死相关血管也需要从一些方面进行考虑：1、可能的获益：减少再次介入治疗所带来的不便和并发症；稳定其它可能破裂的斑块；早期完全血运重建，改善心功能；降低心源性休克发生率；延长生存；减少住院时间；降低费用。2、承担的风险：延长手术时间；增加造影剂用量；增加放射线照射量；增加处于危险状态的缺血心肌；出现并发症预后更差（如血栓、抗血小板药抵抗）。

    总之，STEMI合并MVD的患者目前的治疗建议血流动力学稳定的STEMI患者不建议在急诊介入治疗时同时干预非梗死相关血管；合并多支病变的STEMI患者完全血运重建可能有益，但建议延期、分次、选择性的进行；血流动力学不稳定（休克、心力衰竭）患者急诊多支病变介入治疗是获益的。