1 病例摘要

患者27岁，孕4剖1，因“停经40+1周，不规律腹痛3h”于2019年1月3日入空军军医大学第986医院。患者孕期正规产检，血红蛋白96～106g/L，其余检查未见异常。入院前3 d出现咳嗽、少痰。有吸烟、饮酒史6年，孕期持续吸烟，4年前剖宫产分娩1女婴，人工流产2次。入院查体：生命体征正常，咽部无充血，心肺未闻及异常，腹膨隆。产科检查：宫高35cm，腹围102cm，胎位左枕前位，先露半定，胎心143次/min。阴道内诊：子宫颈管展平，宫口可容1指，先露S=-2。辅助检查：超声见胎儿双顶径9.5cm，股骨长7.3cm，胎盘功能Ⅲ级，羊水指数10.8cm；血红蛋白100g/L，余未见异常。入院诊断：孕4产1，孕40+1周左枕前位，前次剖宫产，妊娠期贫血，上呼吸道感染。入院后宫缩渐强，遂急诊在硬腰联合麻醉下行子宫下段二次剖宫产术，术中见腹壁各层致密粘连，腹膜与子宫前壁广泛致密粘连，子宫下段可暴露，横切口顺娩一女婴，羊水清亮，胎盘胎膜自剥完整，连续双层缝合子宫切口。探查见子宫与腹膜呈环形致密粘连，宫体以上封闭，双附件不能探及，常规关腹。手术历时1 h 20 min，出血200 mL。术后给予头孢替安联合甲硝唑预防感染治疗。术后第2天排气，第3天排便，正常进食。术后第1天患者感下腹疼痛，呈阵发性紧缩样，间隔5～15 min，似与宫缩同步，持续3d无缓解，体温最高37.0℃，血常规白细胞19.9×109/L，中性粒细胞0.883；术后第4天咳嗽、腹痛加重，盆腔超声、胸部正位X线片及腹部立位片均未见异常，肺炎支原体血清学试验阳性，加用阿奇霉素。第5天咳嗽缓解，腹痛无减轻，体温最高37.8℃，宫底及左下腹压痛，恶露有臭味，复查血感染指标明显上升，超声提示子宫切口前方见3.7cm×2.0cm液性暗区，左下腹见前后径2.7cm液性暗区，阴道分泌物常规提示大量脓细胞。行盆腔穿刺，抽出淡红色稀薄液体183mL送细菌培养，同时行血细菌培养，并阴道擦洗放置甲硝唑片，腹痛明显缓解。术后第6天体温短暂升高达38.6℃，腹痛加重，复查超声见子宫切口前有混合回声区，于第7天、第8天分别盆腔穿刺，均抽出脓液送细菌培养，之后患者腹痛减轻，血感染指标缓慢下降，血培养阴性。盆腔穿刺液培养48h，厌氧瓶报警，取出涂片并革兰染色，显微镜下见阳性、卵圆形成对排列细菌，分转至哥伦比亚血培养皿在37℃培养箱中培养96h后，形成0.5mm大小、圆形、边缘整齐、光滑、透明菌体，经DL96细菌鉴定系统鉴定为麻疹孪生球菌（见图1～2）。药敏结果显示对头孢曲松、氨苄西林、青霉素、万古霉素、克林霉素敏感，对红霉素、环丙沙星耐药，氧氟沙星、四环素中介，换用头孢曲松联合甲硝唑抗感染治疗。术后第11天超声见子宫切口前方仍有混合回声区，穿刺未能抽出液体，但阴道有大量脓液排出，无明显出血，严密监测生命体征，观察阴道流血情况。3 d后阴道排脓停止，恶露量少，色淡红，无臭味。继续抗感染1周，直至血常规、C-反应蛋白（CRP）及盆腔超声正常，停用抗生素观察2 d，患者无不适，体温、恶露正常，于术后第21天出院。随访患者无异常，术后31 d恶露干净，42 d复查血常规及超声未见异常（患者术后体温及白细胞、CRP变化见图3～4）。

2 讨论

剖宫产术后子宫切口感染发病率为3%～15%［1］，其病原菌主要为大肠埃希菌、肠球菌、铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌［2］，而由麻疹孪生球菌引起者尚未见报道。国内外报道较多的是由麻疹孪生球菌引起的心内膜炎病例［3］，脑脓肿、肺部感染、肝脓肿、骨关节脓肿、败血症均为个案。与妇产科相关者仅有3例：1例子宫内膜癌患者，行腹腔镜全子宫、双附件及盆腔淋巴结切除术，术后27 d出现高热、盆腔积液，血培养发现麻疹孪生球菌，经穿刺、敏感抗生素治疗治愈［4］；1例子宫肌瘤患者开腹行全子宫切除术，术后第1天发热，第4天切口脓性渗出，渗出液培养出麻疹孪生球菌，经切口清创、敏感抗生素治疗治愈［5］；1例前置胎盘、反复阴道流血患者，于孕29周出现高热，血培养发现麻疹孪生球菌，经敏感抗生素治疗治愈［6］。

麻疹孪生球菌属孪生球菌属，为兼氧、无动力、无芽孢的革兰阳性球菌，单个、成对或形成短链排列。其是人类肠道、呼吸道、泌尿生殖道的共生菌群［7］，极少引起人类感染，但在机体抵抗力下降，特别是在侵入性操作后感染率明显上升。关于该细菌毒力方面的资料甚少，由于实验室条件所限，本次培养出的麻疹孪生球菌未能进行毒力检测。该细菌主要引起感染性心内膜炎，罕见的有脑部、肺部、肝部脓肿及败血症病例。反复、间歇性高热和患处疼痛为主要的临床表现，查体体征与各相应部位感染比较无明显特异性，血常规白细胞和中性粒细胞显著升高。但1例膝类风湿性关节炎合并麻疹孪生球菌致化脓性关节炎患者，病程中1次体温达37.8℃，血白细胞和中性粒细胞正常，可能与患者服用免疫抑制剂有关［8］。

剖宫产术后切口感染的相关因素有妊娠期并发症及合并症、产程中多次肛门或阴道检查、产后出血、急诊手术、未预防性使用抗生素以及手术技巧等［9］。谢朝云等［10］认为，二次剖宫产手术盆腔粘连多、手术时间长、子宫下段肌层瘢痕处血供差，术后切口感染率高于一胎剖宫产。该患者合并贫血，本次急诊二次手术，盆腔广泛粘连，手术时间长，未预防性使用抗生素，入院前上呼吸道感染及孕期和术后长期大量吸烟，这些都是其术后发生子宫切口感染的高危因素。遗憾的是在查出血清肺炎支原体后未进一步行咽拭子及痰培养。分析其感染途径可能为经阴道逆行感染至宫腔，致切口炎性渗出，而患者盆腔粘连导致子宫悬吊于腹壁，宫腔受牵拉变形使恶露及渗出液排出不畅，同时盆腔大面积粘连，腹膜面积减少，吸收渗出的能力下降，渗出液积聚感染形成脓肿。剖宫产术后盆腔感染患者多有发热、腹痛症状，该患者术后第1天即有腹痛，但呈阵发性紧缩样，与盆腔感染所致持续性坠胀痛不符，且容易与二次剖宫产术后较为强烈的宫缩痛混淆；虽有发热，但体温仅为短暂性升高，似与严重盆腔感染的持续高热不符；其腹部体征仅有宫底及左下腹深压痛，也容易被术后切口疼痛所掩盖。但宫缩痛及术后切口痛在术后3 d多有明显缓解，该患者术后腹痛无缓解，且于第5天加重，恶露有臭味，阴道分泌物检验见大量脓细胞，感染指标持续升高，均提示感染的存在和发展，故而反复进行超声检查，最终确定感染部位，明确了诊断。子宫切口感染的治疗方法需根据患者具体情况决定，患者一般情况稳定，阴道流血少的情况下可采取积极抗感染、穿刺、支持等保守治疗［9］。该患者在腹痛及感染指标居高不下时一般情况稳定，经反复穿刺抽脓、培养，明确致病菌，根据药敏结果进行抗感染、支持治疗，终获成功。需要指出的是：该细菌为革兰阳性兼氧双球菌，抗菌药物的选择应覆盖革兰阳性球菌及厌氧菌，同时结合药敏试验结果选择敏感抗生素足量、足疗程治疗；保守治疗过程中需严密观察阴道流血情况，特别是在术后2～4周容易发生晚期产后出血，必须提前做好盆腔血管介入及开腹手术等应对措施。

剖宫产术后盆腔脓肿治疗难度大、时间长，严重时需再次开腹手术，甚至需切除子宫。因此，针对高危患者，应及时识别并做好围手术期处理：（1）孕期合理营养，控制体重，纠正贫血及营养不良，及时发现并治疗孕期合并症和并发症。（2）术前充分准备，减少不必要的急诊手术，使用聚维酮碘溶液进行阴道消毒，可以减少术后感染风险［11］。（3）术中预防性使用抗生素，大量出血或手术时间过长者推荐重复使用抗生素；对于胎头深嵌者注意子宫切口位置及取头技巧，避免子宫切口裂伤，如有裂伤应仔细缝合；对于粘连重者，需辨清解剖关系，严密止血减少盆腔积血；子宫切口推荐连续双层缝合，针距及缝线松紧适度，特别注意切口两端缝合确切，对于二次剖宫产可剔除原手术瘢痕再缝合切口；羊水污染者可用甲硝唑或聚维酮碘液擦拭宫腔减少感染［12］。（4）术后严密观察，体温、血常规、CRP及超声检查是发现子宫切口感染较为敏感的指标，如出现发热、白细胞及CRP持续升高，超声发现子宫切口异常回声，应警惕子宫切口感染，需及时进行有效的抗感染、促宫缩治疗［13］。

参考文献 略