患者2男，68岁，因“腰痛伴双下肢麻木、疼痛5个月，加重15d余”于2017年8月6日入住江苏省苏北人民医院脊柱骨科。患者于入院前5个月无明显诱因下出现腰背部疼痛，伴双下肢麻木无力，劳累后加重，休息后缓解，未予以特殊重视。入院前15d无明显诱因下患者感上述症状加重，且出现双下肢活动受限，劳累后加重，休息后缓解不明显，逐渐出现行走困难，现不能站立，且出现大小便费力。8月6日门诊以“双下肢截瘫原因待查”收入脊柱骨科。既往有“腰间盘突出症”手术史16年9个月，糖尿病史3年，自服二甲双胍及格列齐特，血糖控制良好。

体格检查：脊柱生理弯曲存在，腰背部可见长约6 cm手术瘢痕，切口愈合可，腰背部叩击痛（+），腰部活动受限，骨盆挤压分离征阴性，双上肢感觉肌力正常，腹股沟以下感觉减退，痛觉消失，肛门会阴区感觉减退，双下肢股四头肌及髂腰肌肌力Ⅰ级，胫前肌、踇背伸肌力及跖屈肌力0级，双侧跟、膝腱反射未引出。改良Aminoff-Logue量表评分7分。入院后查胸椎MRI示：胸髓周围迂曲增粗血管影，脊髓受压水肿，考虑SDAVF可能（图2a），转入神经外科治疗。入科后脊髓血管造影证实为SDAVF，瘘口位于右侧T6，右侧T8水平肋间动脉发出供血，引流髓周静脉，上至T2椎体，下达脊髓圆锥（图2b）。遂在复合手术室行动静脉瘘切除术。采用半椎板入路（图2c），手术过程及方案同患者1（图2d～2g），术后即刻造影（图2h）。术中脊髓血管造影和图像处理时间约为60min，无造影相关并发症发生。术后12个月随访，临床症状明显改善，改良Aminoff-Logue量表评分2分。

图2 SDAVF患者复合手术室内动静脉瘘切除术前后影像学资料。2a术前MRI示胸髓周围迂曲增粗血管影，脊髓水肿，考虑SDAVF；2b术前脊髓血管造影证实为SDAVF，瘘口位于右侧T6（箭头所示）；2c,2d术中影像重组定位瘘口位置后采用半椎板入路，显露瘘口所在的椎板；2e为咬除的半椎板范围；2f,2g术中显微镜下见瘘口处迂曲增粗的静脉（2f），切断瘘口处粗大的引流静脉（2g）；2h术中即刻脊髓血管造影证实动静脉瘘消失

讨论

SDAVF指位于神经根袖套附近的硬膜外层脊膜血管与硬脊膜下静脉直接沟通，导致脊髓冠状静脉丛高压扩张，静脉淤血，脊髓水肿，严重缺血坏死，引起脊髓神经功能缺损，其病理生理基础是椎管内静脉高压和脊髓低灌注压。SDAVF瘘口多位于神经根、袖套处或邻近的硬脊膜上，为最常见的脊髓血管病变，约占80%，多见于中老年男性，好发于胸腰段。临床表现主要与脊髓静脉回流受阻及扩张静脉压迫而至脊髓水肿有关，无特异性，主要表现为腰背部及下肢疼痛，肢体无力、感觉减退，严重会有大小便障碍、感觉丧失、截瘫等，容易漏诊、误诊、误治疗。

患者1患者即被误诊为腰椎间盘突出行牵引治疗。诊断主要依靠影像学诊断，其中MRI和脊髓血管造影最为重要。MRI可以用于初步诊断和判断脊髓损伤程度，而脊髓血管造影是诊断的“金标准”，不仅能够判断供血动脉、引流静脉，还能判断瘘口及静脉的位置、大小和数量，指导手术方案的制定。早期诊断和及时治疗有利于神经功能恢复。

SDAVF手术治疗目标是阻断近瘘口引流静脉，同时保持正常静脉回流，最大限度减少脊髓损伤，促进脊髓功能恢复。目前治疗方法主要有显微手术和血管内介入治疗，显微手术治疗更能有效阻断瘘口，其首次阻断率约为96.6%，而血管内介入治疗的首次阻断率为72.2%；显微手术治疗的复发率低，且能避免介入误栓正常血管造成脊髓功能受损的风险。

显微手术治疗SDAVF的关键是术中能精确找到瘘口静脉端位置，并能准确判断供血动脉、引流静脉以及瘘口数目。传统做法是术前应用脊柱X线片确定瘘口所在脊髓节段对应的皮肤位置，此种方法误差大，往往要延长切口，打开多个节段椎板才能找到瘘口，创伤大，对椎体破坏严重，甚至会影响椎体稳定性。术中DSA由于其实时性和透视性，在显示动静脉瘘的同时可以显示瘘口所在的椎体，并利用血管造影机自带导航功能，准确定位瘘口及静脉端的位置，特别是三维旋转造影后将血管图像和椎体融合，更加直观显示瘘口相对椎体的具体位置。

此外，通过显示手术体位下瘘口与椎体的三维空间关系，可预判骨质磨除的范围和程度，避免术中对椎体盲目过度或不充分的磨除，最大限度保护椎体的稳定性。瘘口阻断后评价效果也是显微手术的重要过程，大多数情况下术中经显微镜下观察，能够明确瘘口是否完全闭塞，但是对于残留瘘口以及其他隐匿的瘘口很难通过显微镜下观察来确定。Iacopino等和Kataoka等利用术中超声确定瘘口位置和明确瘘口是否完全闭塞，取得良好治疗效果。苏伟等利用术中荧光造影方法治疗了9例SDAVF，9例患者术后复查MRI显示髓周异常迂曲畸形血管消失，脊髓缺血水肿好转。

DellaPuppa等同时应用术中荧光造影和术中超声治疗了12例SDAVF，患者瘘口均完全阻断，其中3例术中荧光造影无法确定是否有瘘口残留而经术中超声证实瘘口完全闭塞。虽然术中超声和荧光造影能对SDAVF显微手术起到一定指导辅助作用，但均只能监测视野中的血管，对于深部血管或被脊髓、椎骨、神经等组织遮挡的血管难以监测且易受其他血管出现假阳性、假阴性现象。术中脊髓血管造影不受组织遮挡影响，能清晰评价瘘口阻断后血管和瘘口情况，有效降低漏诊、误诊率，为评价瘘口阻断后情况的“金标准”。

Orru'等对21例SDAVF瘘口闭塞术中行脊髓血管造影，发现4例瘘口残留；1例瘘口自行闭塞，避免了进一步手术；所有病例成功行脊髓血管造影，无相关并发症发生；认为术中脊髓血管造影安全性高，且是评价脊髓血管最敏感的方法，应该在脊髓血管病手术中常规应用，特别是对于少见、复杂的疾病。本组2例患者通过术中脊髓血管造影和图像融合技术均成功精确定位瘘口，采用半椎板入路，不破坏椎体稳定性，准确评价瘘口闭塞后血管情况，保证无瘘口残留和误闭塞其他血管情况，且无造影相关并发症发生，值得临床进一步探讨。