浅析Rasmussen脑炎的诊断与手术治疗-2
2.讨论
Rasmussen脑炎是一种少见的慢性进展性疾病，最早由加拿大蒙特利尔神经病学研究所的Rasmussen医生于上世纪50年代报道，主要表现为单侧大脑半球皮层炎症、药物难治性癫痫及进展性神经功能和认知功能损害；主要好发于儿童，开始出现癫痫发作的中位年龄为6岁。大约有10%的患者出现癫痫发作的时间在青少年或成人，这个时期发病的患者一般病情进展也缓慢，预后较儿童起病的患者好。有文献报道，在德国18岁及以下人群中Rasmussen脑炎的发病率为千万分之2.4。在英国16岁及以下人群中的发病率为千万分之1.7；在性别、地域、人种上是否有差别并未报道。
Rasmussenn脑炎的病因目前还不清楚，主要假说有以下几种：（1）病毒感染学说；（2）体液免疫学说；（3）细胞免疫学说；（4）病毒假说；（5）细胞因子假说；（6）凋亡假说；（7）酶和受体假说；（8）基因易感性假说。Bien等将Rasmussen脑炎的临床病程分为3期：（1）前驱期：该期内患者可无特异性症状，或有轻度偏瘫，频率较低的癫痫发作，平均病程7.1个月（0～8.1年）；（2）急性期：主要表现为频繁癫痫发作，通常有EPC，平均病程8个月（4～8月）；（3）后遗症期：遗留有永久性神经功能损害和癫痫发作。
Rasmussen脑炎患者的癫痫发作主要有以下3个特点：（1）发作的多样性，发作的症状学表现往往与病变累及区域有明显对应关系；（2）频繁出现EPC，有文献报道50%以上的患者出现EPC，一般不继发全面性发作；（3）药物难治性癫痫。本组患者均为药物难治性癫痫，包括免疫治疗的效果也不明显；且发作形式多样；其中4例患者有以眼睑、嘴角、上肢或下肢明显的EPC，可以多种形式并存。
Rasmussen脑炎患者的脑电图一般有广泛异常改变，通常随着病情进展脑电图的变化也各不相同。发作开始的几个月内，可以从最初的基本正常脑电图发展到大脑半球广泛的高波幅的δ活动。特别要注意的是那些双侧异常脑电图的患者只是表示认知功能受到损害，而并不是双侧Rasmussen脑炎。本组患者中，有1例患者出现双侧明显异常脑电图表现，但结合影像学和18F-FGDPET检查结果，仍然予以手术治疗，获得了满意的效果。Rasmussen脑炎患者的影像学检查中最重要的就是MRI检查。通常在急性期开始的数月内，大部分患者的MRI检查会出现单侧脑室系统扩大，T2FLAIR序列上皮层或皮层下高信号，或两者均有高信号。伴随着大脑半球萎缩的背景下同侧尾状核头部萎缩是一个早期特征性的改变。而萎缩进展最明显的时期是急性期病程中的第一个8个月内。
本组患者中，有1例患者经过4个月即出现明显的一侧半球进行性萎缩，其余患者也有不同程度的萎缩表现。有3例患者出现典型的患侧尾状核头部高信号。Rasmussen脑炎患者当MRI显示的皮层萎缩范围还很小时，通过18F-FDGPET检查可以显示较大范围的半球低代谢区域，由此可与FCD进行鉴别。Rasmussen脑炎的病理学特征性改变为皮层炎症、神经元丢失、小胶质细胞浸润。皮层炎症为大脑半球多灶性和进展性的。小胶质细胞瘤结节样增生、血管周围淋巴细胞浸润、神经元死亡和噬神经元现象是最普遍的病理特征（图3）。
图3 Rasmussen脑炎的病理学表现（HE染色，×200）。A：多量变形的杆状小胶质细胞反应性增生；B：皮层内散在小淋巴细胞浸润，血管周围淋巴细胞套形成；C：小胶质细胞噬神经元现象；D：皮层内神经元丢失，多量反应性的肥胖细胞增生；E：皮层内神经元丢失，小胶质细胞增生，形成小胶质结节样病变
大脑半球的任何部位均可被累及；但最近的研究发现，更容易累及的部位是额岛，而枕叶累及相对较少；一旦枕叶也被累及，往往患者更加年轻而且病情更重。也有文献报道，双重病理改变存在，主要是伴有FCD和结节性硬化，特别是FCD2b型。本组患者中，就有1例患者在外院行“立体定向活检术”后误诊为“FCD2b型”。正是基于这一现象，在诊断存在疑惑需要进行活检时，应避免所谓微创的“立体定向活检术”，而应施行开颅取多块脑组织活检。
Rasmussen脑炎的诊断标准分为两部分，（1）临床：局灶性发作（有或无部分性发作持续状态）和单侧皮层损害症状；脑电图：单侧半球慢波（有或无痫性脑电活动和发作波形）；MRI：单侧局灶性皮层萎缩及至少有下列表现中的一种：①T2FLAIR上灰质或白质高信号，②单侧尾状核头高信号或萎缩。（2）临床：EPC或进展性单侧皮层损害；MRI：进展性单侧局灶性皮层萎缩。
病理学检查示脑组织小胶质细胞和T细胞浸润，如出现较多的巨噬细胞、B细胞或浆细胞或病毒包涵体则可排除。（1）部分满足3项指标或（2）部分满足2项指标，即可诊断Rasmussen脑炎。Rasmussen脑炎的治疗主要目的是降低癫痫发作的严重程度和频率，以及改善患者的神经功能障碍，在最小的不良反应和适宜的发作控制之间进行平衡。抗痫药物对控制Rasmussen脑炎的癫痫发作和病情进展往往是无效的。长期的皮质类固醇治疗、血浆置换、免疫球蛋白静脉注射，以及他克莫司、硫唑嘌呤静脉注射可能缓解病程，但最终仍然无法阻止病情进展。也有报道用肉毒素局部注射缓解肌阵挛发作及躯干的EPC。
