关于十二指肠外瘘的营养支持介绍
(1)营养状态分析及营养支持方式的选择：营养状态分析与营养支持贯穿于十二指肠瘘治疗的整个过程，对十二指肠外瘘的治疗有着决定性的影响。一旦确诊为十二指肠外瘘，就应考虑停止进食，并准备行营养支持。
①营养状态分析：营养支持前应进行患者系统的营养状态分析。由于肠瘘多发生在创伤、大手术后、重症胰腺炎及炎性肠病术后，患者多已有营养不良，或已有某些营养素的缺乏如磷、锌等。应对体重、三头肌皮皱厚度及内脏蛋白等指标进行监测，也应尽可能监测微量元素和能量代谢等特殊指标。营养分析的目的有2点：A.识别病人是否具有能量-蛋白质营养不良和(或)特异性营养素缺乏，或有潜在的风险。B.观察以后的营养支持疗法是否合理。
②营养支持方式：应由肠外瘘的类型及肠外瘘各阶段的治疗要求来决定。由于肠外瘘病人的病程长，耗费大，应尽可能地选择肠内营养支持。但在肠瘘发生的早期及合并严重腹腔感染的肠外瘘病人则多采取全肠外营养。在感染得到有效的引流和肠道功能恢复时可适时开展肠内营养支持。
估计可以通过非手术自愈的肠瘘患者，一般应采取胃肠外营养支持。某些特殊肠外瘘也可在实施肠内营养时达到肠外瘘的自愈。需要决定性手术的肠外瘘病人，在术前一段时间应尽可能地采用肠内营养支持。长期的肠内营养支持还可改善肠道血运，增加小肠壁的厚度，降低腹腔的粘连，后者的作用可能与肠内营养促进肠道蠕动有关。对于十二指肠外瘘，可通过在瘘口远端行空肠造口早期实施肠内营养。
(2)肠外营养支持：十二指肠外瘘的早期及合并严重腹腔感染时，全肠外营养支持往往是惟一的营养支持手段。也正是全肠外营养的应用大大提高了肠外瘘的自愈率与生存率。由于肠外瘘病人多合并创伤和感染等应激，必须注意营养物质供给的总量与供给比率。最好能实际测量肠瘘病人的能量消耗如静息能量消耗(resting energy expenditure，REE)和营养底物氧化率，按1.1～1.2 REE供给非蛋白质热卡，按1.5～2.5g/(kg·d)供给蛋白质。或按1.2～1.3 REE及营养底物氧化率供给糖、脂肪和蛋白质。对于不能实际测量的肠外瘘病人可按104.6～125.52 kJ/(kg·d)供给非蛋白质热卡，糖脂比可为6∶4～4∶6。对于高度应激和胰岛素拮抗的病人应适当提高脂肪供能的比例。蛋白质供给量可按1.0～1.5g/(kg·d)。
对于长期禁食和重危应激病人还应提供谷胺酰胺，为小肠黏膜、骨骼肌和免疫细胞提供能量。由于谷胺酰胺在高温高压下较易分解，完全游离的谷胺酰胺较难在临床使用，可使用丙氨酰谷胺酰胺或甘氨酰胺二肽提供谷胺酰胺。考虑到短链脂肪酸是结肠黏膜的主要能源物质并能促进结肠黏膜的增殖，已有在肠外营养中加用短链脂肪酸的文献报道。但在肠外瘘病人实施长期的全肠外营养是有一定困难的。首先是反复的感染并发症主要是导管感染，其次是肝脏淤胆和肝功能的损害，第三是各种代谢并发症。尤其是前两者往往使得全肠外营养支持无法继续。
随着对肠瘘病人病理生理的认识和各种肠内营养产品的问世，肠外营养已不再是肠瘘病人的惟一营养支持方法。有些类型的肠外瘘病人已可在实施肠内营养时达到自愈，而一定时间的肠内营养支持也为进一步的手术创造了良好的条件。
(3)肠内营养支持：大量动物实验证明肠内营养支持可促进肠道黏膜增殖，改善肠道免疫状态，改善肠道屏障，预防肠道菌群异位，降低重危病人的全身感染的发生率。近来提出的组织特异性营养因子、腔内营养和微生态营养均是针对肠内营养的重要性而言的。
肠内营养的制品有要素膳、短肽类和整分子模式及均浆饮食。在完全丧失消化液的患者可给予纯单质形式的要素膳，以达到不经消化即可吸收的目的。但亦有文献提出要素膳只能满足营养需要，很难达到改善肠道黏膜屏障，防止菌群异位的目的。因此应尽可能使用短肽类和整分子模式的肠内营养尤其是含膳食纤维的肠内营养液。
在实施肠内营养前应行瘘口造影和胃肠道钡餐检查，以了解瘘口的位置和胃肠道是否通畅。在肠道无梗阻时，可通过各种方法暂时封闭瘘口，恢复肠道的连续性，如堵片、水压、胶堵。在肠道连续性恢复后，可通过鼻胃管实施肠内营养支持。目前，对于大多数十二指肠外瘘，可在胃肠镜的辅助下将胃肠管放置瘘口以远实施肠内营养。对于十二指肠残端瘘，则可将胃管改放置于空肠输出襻来实施肠内营养支持。
如患者需要长期营养支持或前述方法无法实施肠内营养时，可行瘘口以远的空肠造口。空肠造口的方法首选标准的韦氏空肠造口(Witzels jejunostomy)或穿刺空肠造口，后者安全有效，省时省力。近来多有文献报告使用内窥镜经皮胃造口术(percutaneous endoscopy gastrostomy，PEG)和内镜经皮空肠造口术(percutaneous endoscopy jejunostomy PEJ)，如有条件值得一试。如是管状瘘，这类患者多可在进行肠内营养时自愈。无法暂时封闭瘘口的，也可设法从近端收集肠液和肠内营养液一起经远端回输。如近端通畅且无禁忌，也可将营养液鼻饲，再由近端瘘口收集营养消化液由远端回输，此法工作量极大。一般可采用重力滴注的方法输注营养液，营养液黏稠或需要控制输注速度时则可使用输液泵。
(4)肠内及肠外营养支持：事实上对肠外瘘病人开展长期、有效的肠外营养支持是很困难的，而且花费也很大。而开展完全的肠内营养支持也并非易事，常受到小肠运动功能、消化和吸收功能的限制。可根据上面提供的方法积极创造开展肠内营养的条件，选择合适的肠内营养制品，进行肠内营养支持。在肠内营养支持不能满足患者的能量和蛋白质需要时，可通过外周途径提供尚待补充的非蛋白质热卡和蛋白质。这样既满足了病人的营养需要，也克服了肠外与肠内营养支持各自的不足。已有文献对近1O年临床营养支持进行了回顾分析，认为由于目前对肠内营养的认识及大力推广，重危病人单纯使用肠内营养支持有营养物质供给不足之虑。因此主张肠内加肠外的营养支持模式，这可能是今后一段时间肠外瘘病人营养支持的主要模式。
(5)微生态免疫营养：对于十二指肠外瘘合并严重感染的病人，在进行营养支持时还可应用免疫微生态营养的概念，以达到改善营养状态和控制感染的双重目的。研究表明肠道细菌的大量定殖与肠外瘘病人腹腔感染的细菌培养结果相关。胃肠道没有引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。胃肠道的屏障功能包括：①腔内屏障：其中又有：A.化学物质形成的屏障，如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体。B.机械因素形成的屏障，如运动和黏液。C.正常菌群产物形成的屏障。②肠道黏膜上皮屏障。③免疫屏障：IgA、GAIT、库普弗细胞。④正常菌丛屏障。在重危病人这些屏障功能受到不同程度的破坏，细菌可经胃肠道异位至血液。
因此，应通过肠内营养特别是微生态免疫营养的方法改善菌群失调。通过免疫营养的方式，如谷胺酰胺和精氨酸，改善肠道的免疫屏障和全身的免疫功能。还应提供结肠黏膜的特异能源物质短链脂肪酸或膳食纤维。必要时可提供正常细菌，如乳酸杆菌，通过微生态营养来改善结肠的屏障功能，减少或消除肠道菌群易位的发生。
