自身输血的研究进展

自身输血指采集或回收病人自己的血液供手术或大失血后回输。传统上属于外科输血的范畴，近年来随着人们对输血相关传统疾病，特别是输血后肝炎和艾滋病的关注，自身输血越来受到人们的关注。各临床科室自身输血的广泛实践已极大地丰富了其内涵，使自身输血技术成为一种有效的治疗手段。自身输血按血液来源分为贮存式、稀释式和回收式3种。本文就这3种自身输血的临床应用进行综述。

    1  自身输血的优点及局限［1］ 

    1.1  开展自身输血的理由：同种异体输血可导致免疫功能抑制、输血相关性抑制物抗宿主病；异体输血有传播肝炎、艾滋病等疾病的风险。

    1.2  自身输血的优点：缓解血液供应紧张；减少输血并发症；避免异体输血导致的相关疾病传播；避免血型不合引发溶血事故；有利于解决稀有血型（Rh阴性等）的供血向题。

    1.3  自身输血的局限：贫血、感染、心力衰竭或肝、肾功能不全、阻塞性肺疾患、凝血因子缺乏、伤口污染、严重感染、糖尿病患者及肝、心、肾、肺功能不全者不宜自身输血。

    2  自身输血的临床应用 

    2.1  贮存式自身输血(preoperative autologous blood donation,PABD)：PABD是在手术数周乃至数月前预先采集病人自身血液（全血或分离成分）保存，以备手术失血较多时使用。PABD的优点为：缓解血源紧张，提高输血安全性，术前多次采血可增强造血功能，预防免疫抑制，对于减少肿瘤复发及术后感染有明显作用。缺点为：浪费较为严重，有细菌污染的危险，并且费用相对较高［1］。严仲文等分析文献报道认为［2］：PABD可用于心脏移植手术，对关节置换手术的患者，应持谨慎态度；对于大多数进行全膝关节形成术的病人不必应用PABD；PABD对于骨髓捐献者不仅浪费严重而且增加了输血的可能性，因而建议PABD不应常规应用于骨髓捐献手术。张明勋［3］对于择期手术的恶性肿瘤患者采用贮存式自身输血和异体输血进行分组比较，结果显示自身输血较异体输血的输血反应率、感染率显著降低，3年生存率明显提高。只要合理恰当地应用自体输血技术，癌症患者也可以受益于自体输血，从而避免异体输血导致的免疫抑制效应和肿瘤复发或扩散机会［1］。何静，宋海燕等通过在RhD阴性患者中应用PABD自体血液回输，不但解决了稀有血型血源不足的问题，而且降低了患者的负担［4-5］，通常认为［2］自身贮血前、后均使用红细胞生成素（EPO）、辅以铁剂是必要的辅助治疗手段，EPO的益处主要表现在3个方面：①可使患者于术前采集更多血液；②可使贫血患者变为可以供血之人；③使患者在采血后更快恢复。但从降低医疗费用的角度考虑，现有意见认为，预期手术中出血量和术前血红蛋白水平应作为衡量是否应用EPO等昂贵药品的最重要标准。也有人对EPO的作用不完全肯定，认为EPO并不能减少患者对异体血的需求。

    PABD应用于手术被认为是没有感染危险的输血治疗，然而，在美国却出现自身储血下降的现象，其原因一是因为核酸检测技术的应用降低了异源输血感染的危险性，另外PABD最大的问题是血液采集、输血过程中的细菌污染［2］,而且多次采血可引起术前贫血增加输血风险［6］。

    值得注意的是，对PABD采血后的使用和管理还存在尚未解决的问题。有资料显示，PABD采集的自身血约有50%～90%未用于患者而浪费［7］，而造成这种情况最主要的原因是预定献血程序和贮血后手术方案的修改。

    2.2  稀释式自身输血（又称急性等容血液稀释，acute normovolemic hemodilution ANH）：ANH指手术过程中病人经麻醉后预先采集一定量血液，同时输以晶体和/或胶体溶液以维持血容量大致正常，待术后再将预采的血液回输该病人。应用这种方法，手术中流失的是稀释血，可以减少红细胞的损失,也就减少对同种异体输血的需求；血液稀释后同时降低血液粘滞度，改善了手术时微循环灌注，增加了组织O2的摄取。黄国盛等通过对骨科择期手术患者稀释式自体输血组和常规输异体血组的RBC、Hb、Hct比较［8］，得出两者差异无统计学意义。刘敬臣等研究认为输入胶体溶液可有效降低血细胞比容和血浆蛋白的浓度，血浆黏度下降，血液流动性改善，红细胞聚集性降低，增强了红细胞膜的变形能力和氧供，改善了红细胞膜的流动性和膜功能，从而改善红细胞免疫黏附功能［9］。降低目前认为在获取手术用血方面，ANH的价值明显优于PABD，比PABD更为简单而安全，且省时省力，也可达到减少血液丢失的目的,缺点是抽取血液数量有限，一般不超过体重的10%。

    2.3  回收式自身输血(intraoperative blood savlage,IOBS)：将外伤和手术中流出的大量血液收集后经过滤、洗涤、浓缩后回输就是回收式自身输血。IOBS是一种应急措施，按回收时间的不同可分为：①术中回收式自身输血；②术后回收式自身输血；③外伤时回收式自身输血。又因处理不同分为非洗净回收式和洗净回收式自身输血。现在普遍采用将红细胞洗净后的自身输血。

    目前有关回收式自身输血的研究大多集中在回收血液的成分改变及回收式自身输血的不良反应等方面。Mottle等用ELISA对全髋置换术中回收血液成分中的组胺、5-羟色胺及前列腺素E2（PGE2）浓度改变进行分析发现，与静脉血相比，虽然5-羟色胺的浓度没有明显变化，PGE2及级胺的浓度显著增高，并被视为引起回收血重输副作用的主要因素之一。汪建中［10］等对创伤性血胸患者的自体血回输和库存血输注的术后3h凝血酶原时间、激活部分凝血酶时间、凝血酶时间及纤维蛋白原、D－二聚体、血栓素含量等指标进行比较，结果各项检测指标差异无显著性。崔中璐等［11］通过骨科手术患者自体血回输组和异体输血组术前和术后血常规、凝血状态、出血量，引流量及输血相关并发症等比较，表明术后24h两组患者血常规和凝血状态的差异无显著性，张东等通过电子显微镜观察发现回收血红细胞形态明显好于术野血及库存血［12］。赵砚丽等报道血液回收处理可使红细胞ATP含量减少及G-6-PD活性降低，但未达到影响红细胞功能的程度［13］。另有资料对回收血液中补体裂解产物和炎症性细胞因子成分分析显示：在回收血中可以检测到高浓度的补体C3a、C5b-9、肿瘤坏死因子α（TNFα）、IL-1β、IL-6和IL-8；回输60min后除IL-6明显持续升高外，其它上述成分并没有显著改变静脉血中这些补体裂解产物和炎性细胞因子的浓度。对剖腹产手术中失血回输的一个多中心回顾性分析表明：回收式自身输血时ARDS、DIC、羊水栓塞等严重并发症的发生率与异体输血的发生率相比差异无统计学意义。对于肝移植患者为避免凝血功能紊乱，补充术中回收血在洗涤过程中去除了血浆蛋白、血小板和凝血因子，在大量回收与回输血的同时，应补充相当数量的血浆、凝血因子、血浆蛋白、血小板等［14］。就凝血功能而言，自血回输在一定的回输量范围内是相对安全的，为避免患者凝血功能障碍引起术中/术后大量渗血，邱耀辉等［15］认为以2 000ml为界较为适宜。

    回收血禁忌证：①血液流出血管外超过6h；②怀疑流出的血液被污染或含有癌细胞；③流出的血液严重溶血。因此回收中应严格无菌操作，避免污染，减少机械性损伤。

    自身输血在目前已是一种被普遍接受的输血方法，在保证输血安全的前提下，开展自身输血的同时降低其相对于异体输血较高的医疗费用是今后应着重解决的一个课题。

【参考文献】
  ［1］ 王心见，谭春祁.自体输血在肿瘤外科领域中的应用［J］.中国输血杂志，2004，17（2）：135.

［2］ 严仲文，梁 兵，田兆嵩.贮存式自身输血［J］.中国输血杂志，2006，19（4）：335.

［3］ 张明勋.恶性肿瘤患者自体输血30例临床分析［J］.临床输血与检验杂志，2006，8（1）：22.

［4］ 何 静，陈方祥，李 力.预存式自体输血在RhD阴性妇女分娩中的应用［J］.中国输血杂志，2002，15（3）：199.

［5］ 宋海燕，李振才，高 霞.自体输血在RhD阴性患者肝移植术中应用1例［J］.临床输血与检验杂志，2004，6（3）：222.

［6］ Brecher ME,Goodnough LT.The rise and fall of preoperative autologous blood donation［J］.Transfusion,2002,42(12):1618.

［7］ Goodnough LT.Autologugous blood procurement-acute normovolemic hemodilution vs.preoperative autologous blood donation［J］.Zentralbl Chir,2003,128(6):462.

［8］ 黄国盛，郭文豪，柯琳建.稀释式自体输血在骨科择期手术中的应用［J］.中国输血杂志，2004，17（3）：180.

［9］ 刘敬臣，谭冠先，江朝秀，等.急性等容性血液稀释对血液动力学及氧代谢的影响［J］.临床麻醉学杂志，2001，17：357.

［10］ 汪建中，李 强，徐路平，等.自体血回输技术在抢救创伤性血胸患者中的应用［J］.中国输血杂志，2004，17（2）：107.

［11］ 崔中璐，方 才，疏树华，等.骨科手术患者自体血回输的临床研究［J］.临床输血与检验杂志，2006，8（1）：37.

［12］ 张 东，赵砚丽，赵晓勇，等.术中自体血液回收对电镜下红细胞形态及膜蛋白二级结构的影响［J］.中国输血杂志，2006，19（4）：279.

［13］ 赵砚丽，杜彦茹，赵鹤龄，等.血液回收对红细胞ATP含量及葡萄糖6-磷酸脱氢酶活性的影响［J］.中国输血杂志，2006，19（2）：123.

［14］ 疏树华，方 才，崔中璐.自体血液回收术在肝移植中的应用［J］.临床输血与检验杂志，2006，8（2）：104.

［15］ 邱耀辉，郭林新，练克俭，等.回收式自体输血对脊柱外科围手术期出凝血与血携氧功能的影响［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17(5)：351.