慢性咳嗽的临床诊疗思路

  咳嗽是呼吸系统最常见的症状，按其病程分为急性咳嗽时间<3周、急性咳嗽3~8周、慢性咳嗽（≤8周，胸片无明显病变）。急性咳嗽病因诊断相对容易，常见病因为普通感冒和急性支气管炎，以止咳化痰对症治疗为主。

    慢性咳嗽病因较为复杂，不仅涉及呼吸系统，有些还与耳鼻喉、消化系统疾病等有关。对于胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，此类病人最易被临床医生所疏忽，很多病人长期被误诊为“慢性支气管炎”，大量使用抗生素治疗而无效，有些病人因诊断不清反复进行X线胸片、CT等检查，不仅加重了病人的经济负担，还极大地影响了病人的生活、学习和工作。本文总结了国内外慢性咳嗽的最新诊治进展，希望能对临床医生有所裨益。

    一、慢性咳嗽的病因

    慢性咳嗽的常见病因包括鼻后滴漏综合征（Postnasal drip syndrome,PNDs）、咳嗽变异型哮喘（Cough varied asthma, CVA）和胃食道反流性咳嗽（Gastro-esophageal reflux induced cough,GERC）。广州呼研所最近完成的一项门诊慢性咳嗽病因研究，发现除上述外，嗜酸细胞性支气管炎（Eosinophilic bronchitis,EB）和变应性咳嗽（Atopic cough,AC）亦是慢性咳嗽的重要原因。

    二、慢性咳嗽常见病因的诊断与治疗

    1. 嗜酸细胞性支气管炎（EB）

    是一种以嗜酸细胞浸润增加为特征的非哮喘型支气管炎，其临床表现缺乏特征性，部分病人表现类似CVA,体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查，具体标准：
    ①慢性咳嗽，多为刺激性干咳。
    ②X线胸片正常。
    ③肺通气功能正常、组胺激发试验阴性。
    ④诱导痰细胞学分类EOS≥3%,排除肺部其它嗜酸细胞增多性疾病。
    ⑤吸入或口服激素抗炎治疗有效。

    EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻，痰EOS数明显下降至正常或接近正常。治疗通常采用吸入糖皮质激素，或加用强的松口服10~20 mg/天，持续3~7天。

    2. 鼻后滴漏综合征（PNDs）

    指鼻咽喉部疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管导致咳嗽。引起PNDs的基础疾病包括：季节性过敏性鼻炎、全年性过敏性鼻炎/非过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染后鼻炎、过敏性真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。

    诊断线索：
    ①鼻痒、鼻塞、打喷嚏、鼻分泌物鼻后滴流感和（或）咽后壁黏液附着感。
    ②鼻窦平片或CT显示鼻窦黏膜增厚>6 mm、窦腔模糊不清或有液平提示PNDs系由慢性鼻窦炎引起。
    ③鼻咽镜检查发现鼻部粘膜充血、水肿和黏液附着或鹅卵石样表现等。
    ④按鼻炎或副鼻窦炎治疗（吸入激素、抗组胺药、抗生素、冲洗鼻腔或局部引流）有效，这是确定PNDs病因诊断的重要依据。

    由于PNDs涉及多种基础疾病，无特异的临床症状和体征，诊断标准复杂，近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用鼻后滴漏综合征的术语。

    PNDs的治疗依据其基础疾病而不同：
    ①鼻腔吸入糖皮质激素。
    ②变应性鼻炎口服或吸入第二代抗组胺药，效果不佳时联用第一代抗组胺剂加减充血剂或复方止咳制剂（阿斯美）会有一定帮助。
    ③非变应性鼻炎、鼻窦炎或伴有鼻塞或鼻后滴流者，可考虑应用减充血剂（伪麻黄碱）、第一代抗组胺药扑尔敏和中枢性镇咳药（美沙芬）或复方止咳制剂（阿斯美）。
    ④可选用酮替芬等其它抗过敏药，必要时短期口服激素。
    ⑤异丙托溴胺鼻腔吸入治疗，适合非变应性鼻炎。
    ⑥鼻窦炎者根据情况选用抗生素治疗、鼻冲洗引流治疗。

    3. 咳嗽变异型哮喘（CVA）

    表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为一个重要特征。常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状，此点可用来诊断和鉴别诊断。

    诊断标准：
    ①以咳嗽为唯一或主要症状，无明显喘息和呼吸困难。
    ②气道高反性（BHR）检查：支气管组胺激发试验阳性或PEF日间变异率≥20%。
    ③除外其它原因引起的咳嗽。
    ④给予支气管扩张剂和/或糖皮质激素治疗，或复方止咳制剂（阿斯美） 治疗有效。

    值得注意的是，BHR阴性不能排除哮喘，下列因素可造成假阴性： ①技术人员的熟练程度。②病人的配合。③药物的干扰。④吸入装置。

    4. 胃食道反流性咳嗽（GERC）

    指胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为突出症状。咳嗽大多发生在日间和直立位而很少有夜间症状，干咳或咳少量白色粘痰。但临床上也有不少GER性咳嗽患者完全没有反流症状和进食相关症状，咳嗽是其唯一的临床表现，因此无食管反流症状的慢性咳嗽患者并不能排除GERC的可能。

    诊断标准：
    ①慢性咳嗽，干咳为主。
    ②食管pH值24 h监测远端电极Demeester总积分≥14.72（国人≥12.70），症状相关系数SAP≥75%。
    ③排除其它原因引起的慢性咳嗽。
    ④抗反流治疗（胃动力药+质子泵抑制剂）有效。

    钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限，且不能确定反流和咳嗽的关系。当怀疑患者有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时，钡餐检查仍有一定价值。

    对于无食道pH监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽病人，我们建议具有如下症状者可考虑行诊断性治疗。
    ①患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等，对提示诊断有一定的意义。
    ②患者伴有胃食管反流症状，如反酸、 气、胸骨后烧灼感等。
    ③排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。

    GERC的治疗：
    ①调整生活方式：减肥、高蛋白低脂饮食，避免进食酸辣性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟，抬高床头。
    ②药物：常选用H2拮抗剂或质子泵抑制剂联合胃动力药，一般需治疗2~4周显效，疗程3~6个月以上。
    ③少数内科治疗失败的患者，考虑抗反流手术，常用胃底折叠术。

    5. 变应性咳嗽（AC）

    临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊为CVA、过敏性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为变应性咳嗽，与变应性咽喉炎、EB等关系及异同有待进一步明确。临床上多表现为刺激性阵发性干咳，白天或夜间均可，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。

    诊断标准：
    ①符合慢性咳嗽标准。
    ②肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。
    ③具有下列指征之一：过敏物质接触史、过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、外周血嗜酸细胞增高或咳嗽敏感性增高。
    ④排除CVA、EB、过敏性鼻炎等引起的慢性咳嗽。
    ⑤抗组胺药、糖皮质激素治疗有效。

    AC患者大部分对抗组胺药物治疗有效，必要时加用吸入或口服糖皮质激素或复方止咳制剂（阿斯美），时间1~2周。

    糖皮质激素对EB、过敏性鼻炎、AC等原因诱发的咳嗽均有效，因此，不能单纯依赖糖皮质激素有效作为哮喘的诊断标准。阿斯美是由氨茶碱（25 mg）、盐酸甲氧那明（12.5 mg）、那可丁（7 mg）和扑尔敏（2 mg）四种成分复方而成的复方止咳制剂，四种成分协同作用，起到止咳、平喘、祛痰、抗炎以及抗过敏的作用；并且因为每种成分的剂量小于常规治疗剂量，所以安全性好；特有的5号小胶囊，服用方便，可作为治疗慢性咳嗽的一种常用药。

    三、慢性咳嗽病因诊断思路

    广州呼吸疾病研究所结合Irwin's解剖学诊断程序和国内临床研究结果，重新制定了一个慢性咳嗽的病因诊断程序（中华结核和呼吸杂志即将发表）。主要思路是：
    ①重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查；
    ②根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病；
    ③条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗；
    ④根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。