病情分析及诊疗经过

1.入院后处理：入院后查葡萄糖：9.75mmol/L，甘油三酯：26.69mmol/L，总胆固醇：29.15mmol/L，尿酮体4+；给予血浆置换、持续胃肠减压、降脂、补液、抗炎等对症治疗。

3月1日 13:00 医务处组织多学科讨论

普外科住院医师汇报病情：略。

普外科主任医师介绍病例：根据患者病史、症状及体征，初步诊断：妊娠合并高脂血症型胰腺炎，入住我科后间断发热，体温最高约38.0℃，予血浆置换、降脂、补液等治疗后，患者现自觉腹部疼痛症状较前缓解。复查甘油三酯19.82mmol/L，总胆固醇18.35mmol/L；尿常规：尿酮体4+；目前妊娠合并高脂血症型胰腺炎，糖尿病酮症酸中毒诊断明确。因患者系危重孕产妇，拟今日讨论：1.若病情稳定，是否可继续维持妊娠；2.若病情欠平稳，是否应该立即娩出胎儿，现停经30+周，以何种方式娩出，娩出之前有何处理；3.患者现出现体温升高，孕产妇抗生素如何选择；4.患者已行血浆置换，是否对胎儿有影响；5.患者现有酮症酸中毒，如何尽快纠正。

产科主任医师意见：现妊娠30+周，妊娠期尤其是孕晚期会出高血脂情况，可达到非孕时的2-4倍，但通常不超过3.40mmol/L。妊娠期高脂血症定义为甘油三酯≥11.29mmol/L。患者抽血为乳糜血，查甘油三酯：26.69mmol/L，目前高脂血症型胰腺炎诊断成立，现患者生命体征尚可，产科尚无终止妊娠指征，若患者生命体征不稳定或胰腺炎进一步治疗需要时，可考虑终止妊娠。现应予地塞米松6mg,Q12h肌注，共4次，促胎肺成熟，灭酮治疗；注意监测血糖。抗生素可应用青霉素或头孢类或碳青霉烯类抗生素，孕期对胎儿尚未发现有影响。孕期血浆置换对母婴一般来说时安全的。

内分泌科主任医师意见：患者妊娠期糖尿病酮症酸中毒诊断明确。据问病史，患者腹痛前摄入不足，饥饿引起酮体升高，同时妊娠期代谢紊乱，诱发酮症。复查尿常规观测尿酮体情况，禁食水同时予充分营养支持，保证每日250g葡萄糖摄入，同时注意补钾，控制血糖水平<10mmol/L。

超声诊断科主任医师意见：超声提示：胰体结构尚可，回声较均匀，胰头肿大，胰尾结构不清，周围有渗出。建议继续动态观察。

小结意见：

1.目前患者生命体征尚可，暂不考虑终止妊娠；若患者生命体征不稳定或胰腺炎进一步治疗需要时，可考虑终止妊娠，予地塞米松肌注促胎肺成熟。

2.禁食水同时予充分营养支持，保证每日250g葡萄糖摄入，同时注意补钾，控制血糖水平<10mmol/L。

3.继续降脂治疗，复查血脂情况，必要时再次血浆置换。

4.目前超声提示胰腺炎症可能性较大，动态观察。

3月1日 21:59 查凝血四项：凝血酶时间86.2秒，活化部分凝血活酶时间79.7秒，纤维蛋白原7.46g/l；给予血浆600ml输注，输注前给予异丙嗪预防输血反应发生。

3月1日 23:30 患者出现喘憋、咳粉红色泡沫痰，心电监护：血压74/63mmHg，心率112次/分，呼吸31-35次/分，spO2：89-90%，端坐呼吸，听诊肺部双肺底可闻及细湿罗音，考虑急性左心衰、肺水肿。立即予去甲肾1支配成50ml，以5ml/h初始量泵入，予面罩吸氧、呋塞米5mg、西地兰0.2mg静推，查心脏彩超：左室偏大，心脏收缩功能可，舒张功能下降。

3月2日 2:00 患者出现烦躁，予杜冷丁肌注，盐酸右美托咪定泵入，后生命体征逐渐平稳。

3月2日 5:00 复查血气PH 7.488，PCO2 36.5mmHg，PO2 86.8mmHg，BE 4.1mmol/L；甘油三酯：14.09mmol/L，总胆固醇：22.04mmol/L。心率110次/分，呼吸34次/分，spO2：98%。患者病情出现变化，拟再次组织全院MDT讨论。

3月2日 10:00 医务处再次组织多学科讨论

住院医师汇报病情：略。

普外科主任医师意见：患者今日凌晨出现肺水肿、急性左心衰，已给予对症处理，目前生命体征尚可，但是否应该考虑终止妊娠，从而可以针对孕妇本人做出更积极、有效的治疗，也可减少腹腔间隙综合征，减少子宫对胰腺、腺管的压迫。

心脏科主任医师意见：患者肺水肿及急性左心衰诊断成立，我科今晨已会诊并做出对症处理，可进一步查心梗三项。

产科医生意见：患者目前妊娠30+周，昨出现心衰症状，生命体征不稳，可以考虑终止妊娠，此次系第二胎，第一胎自然分娩，患者有不规律宫缩，但查宫口未开，短时间无法分娩，故今日血浆置换后行子宫下段剖宫产术，向患者及家属交待手术风险，孕30周，新生儿系早产儿，分娩后易发生新生儿湿肺、呼吸窘迫综合症、缺血缺氧性脑病；早产儿死亡率高等情况，需转NICU；孕妇在围手术期可能发生出血、感染、凝血功能异常，DIC、术后血栓、肠梗阻、肠粘连等风险，手术导致原有疾病加重，心脏功能进一步衰竭等风险，术前积极配血，签写手术同意书，联系手术室。

麻醉科医生意见：目前不考虑椎管内麻醉，全麻为最合适方案。但阿片类药物对于胎儿情况有较大影响，故建议由产科高年资医生、手术熟练者操作为宜，尽快娩出新生儿，减少麻醉药物对新生儿的呼吸抑制，因疼痛可加重心脏负担，术后建议使用麻醉泵；术后注意液体量，降低输液速度，减少心脏负荷，注意抗生素的应用。