疑似脊髓病变的延髓外侧梗死病例分析-2

在延髓下部，脊髓丘脑束中由内向外依次排列的神经纤维分别来自颈、胸、腰、骶。如病灶较小，仅累及部分脊髓丘脑束，患者可表现为单肢、某一感觉平面以上或某一感觉平面以下的传导束性感觉障碍；如果病灶继续扩大，累及相邻肢体的感觉神经纤维束，可表现为节段性发展的感觉异常病变。

结合本病例进行分析，患者发病初期，延髓下部后外侧的梗死灶累及脊髓丘脑束中来自部分胸段及全部腰段、骶段的神经纤维，表现为对侧T6水平以下肢体浅感觉障碍，入院后第2天，由于脑梗死后血栓形成及炎性反应未得到控制、侧支循环未充分建立等，损伤区向内侧扩大，累及来自全部胸段的脊髓丘脑束，表现为对侧感觉障碍平面上升、T1水平以下肢体浅感觉障碍。本例患者在发病后第5天出现进展性脑梗死，其病理基础主要有：不稳定斑块破裂导致终末动脉栓塞及新的血栓形成，血栓形成造成新的血管狭窄或闭塞，短期内建立的侧支循环尚未完善，脑梗死后炎性反应造成的二次损伤等。

阿司匹林具有良好的抗血小板聚集作用，可有效阻止血栓形成，防止血管再狭窄。阿托伐他汀不仅有降脂作用，在脑梗死后早期应用具有良好的脑保护作用。阿托伐他汀在小鼠脑梗死后早期应用可以改善血管内皮细胞功能，减少小胶质细胞活化，减轻白细胞的黏附和浸润。

大鼠脑梗死后早期应用阿托伐他汀治疗，可通过下调炎性标志物保护血-脑屏障。临床研究结果表明，脑梗死患者急性期采用阿托伐他汀治疗，与慢性期患者比较，能够有效降低血液炎性因子和黏附因子，并明显改善神经功能缺失。动脉粥样硬化斑块的高危结构形态与斑块内炎性反应有关，阿托伐他汀通过减轻炎性反应以提高斑块稳定性。因此阿托伐他汀应用于脑梗死急性期所产生的早期脑保护作用可能不仅是因为其降脂作用，还有减轻炎性反应、保护血-脑屏障及稳定粥样硬化斑块等作用。疏血通注射液具有增强脑微血管的纤溶活性、改善侧支循环等作用。

大脑侧支循环开放增加了梗死及周围区域的血液供应。侧支循环的丰富程度及代偿能力与脑梗死的预后紧密相关。本例患者在发病后第8天给予阿司匹林、阿托伐他汀及疏血通注射液后，进展病灶因出现时间相对较短（3d）、神经纤维功能损伤相对较轻，在血液循环增加、抑制炎性反应后，神经功能逐渐恢复；而原发病灶因出现时间相对较长（8d）、神经纤维功能损伤较重，后期功能恢复较差。

LMI主要由椎动脉和（或）小脑后下动脉闭塞所致，基底动脉、小脑前下动脉少见，但也可引起LMI，其病因主要是动脉粥样硬化。椎动脉夹层也是LMI不可忽视的病因，其所致LMI占总LMI29%，更有研究显示这一比例可高达50%。其他少见病因包括延髓出血、动脉瘤、椎动脉发育不良、有机磷中毒、毒蝎咬伤等。

大部分LMI患者预后可，在完成住院康复治疗后，神经功能缺损较少，出院后神经功能可继续改善，并恢复以前的社会活动；少部分患者在急性期可进展为小脑大面积梗死而致意识障碍、脑疝，预后较差。延髓是生命中枢，延髓病变若影响到呼吸或心血管调节中枢，可致生命危险。Terao等报道1例患者在LMI发病半天后突发呼吸共济失调而死亡。近期研究结果表明，部分LMI患者的心血管自主调节能力下降。

因此，在LMI急性期，需要对患者的生命体征严密观察，提高警惕。LMI临床表现复杂多变，但表现为感觉平面节段性发展的LMI罕见，易与脊髓病变相混淆。临床上如发现患者出现节段性发展的感觉障碍时，应详细询问病史，仔细进行体格检查，尤其合并有其他LMI损伤的症状及体征时，应考虑LMI可能，以便做到早期诊断和早期治疗。