浅谈股深动脉穿支皮瓣在乳房重建的应用-2
结 果
本组共切取移植6例股深动脉穿支皮瓣，皮瓣 长(25．2土0．2)cm、宽(6．4±0．8)cm、厚(2．6± 0．2)cm，血管蒂长度为(7．2±0．6)cm，血管管径 为(1．6±0．3)mm。所有病例都选用胸廓内血管作 为受区吻合血管。除1例皮瓣出现脂肪液化，经换 药后愈合外，其余皮瓣均成活，再造乳房外形可，弹 性好，无皮瓣挛缩变形。6例获2～3个月随访，平 均2．5个月，自我感觉外形较满意。腿部供区仅遗 留线性瘢痕，位置隐蔽，腿部功能无明显受限。
典型病例
患者女，41岁，发现右乳肿块7
d，穿刺确诊右 乳浸润性导管癌4 d入院，行右侧乳腺癌改良根治 和股深动脉穿支皮瓣乳房重建术，手术分供区、原发
灶2组同时进行。原发灶手术组彻底切除并行腋窝 淋巴结清扫后保留胸长神经和胸背神经，彻底止血 并保留肩胛下动静脉备用。在右侧胸骨旁切除第3
肋软骨1．5 cm，切开软骨膜及肋问肌，显露胸廓内动 脉及其伴行静脉备用(图2)。设计切取右侧大腿内 侧横行股深动脉穿支皮瓣，皮瓣面积为27．0
cm×7．0 cm，厚3．6 cm，穿支血管蒂长 度为7．8 cm，血管管径为1．7 mm。 皮瓣重量为435 g。术中以吲哚菁
绿造影确定皮瓣血运良好后，转移 皮瓣修复乳房缺损并填塞深部腔 隙，穿支血管蒂与右侧胸廓内血管 近端吻合(A：V=1：2)，术中见皮
瓣通血良好，留置负压引流管，皮 瓣供区直接拉拢闭合，无张力状态下分层美容缝合(图3)。患者术后病程稳定，皮瓣 成活良好，供区愈合良好。随访2．5个月，大腿供区 外观功能好，未见明显并发症，重建乳房外形满意
(图4略)。
图2 A：术前所见乳腺癌位置范倒；B：术中手术设计；c：彻底切除乳腺癌病灶；D：受区胸
图4术后2．5个月随防，大腿供区仅遗留线性瘢痕，位置隐蔽A：正面观；B：背面观
讨 论
随着社会发展和经济水平的提高，各种因素导 致乳腺癌的发病率逐渐上升，乳癌切除术后引起的 外观缺失和畸形往往令患者不能接受，越来越多的 乳腺癌患者，尤其是青年患者，对通过整形手术再造 乳房的愿望强烈，通过乳房再造手术重建乳房正常 外形已日益受到医患的重视怫j。目前临床常用的 方法有单纯假体隆乳或者联合假体行乳房再造等， 但是再造乳房偏小且不易塑形，无法做到与健侧乳 房对称，且手术需变换体位，增加手术复杂性。 自体组织乳房再造具有假体不可替代的优点： ①充分利用患者多余的自体组织。②避免假体置人 的并发症。③易于塑形，质地好，下垂感自然。④可同时矫正锁骨下凹陷及腋前襞缺损畸形。⑤可耐受术后放射治疗。⑥可应用于曾经接受过放射治疗又 因复发而行广泛切除的患者。⑦能够促进慢性溃疡 创面的愈合。大多数女性患者，尤其是中年妇女，下 腹壁脂肪组织过剩，此区作为供瓣区，既为乳房再造 提供了大体积软组织材料，使再造的乳房外形逼真、 自然、丰满，又去除了多余的腹壁脂肪，同时达到整 形减肥目的。腹直肌皮瓣是乳房重建传统常用术 式，手术难度不大，手术风险较小，但供区损伤过大。 游离腹壁下动脉穿支皮瓣是腹直肌皮瓣的改良术 式，从腹直肌内分离腹壁下动脉穿支制备的穿支皮 瓣血管蒂长，可供吻合的动脉受区选择性大，皮瓣更 易于塑形且不携带肌肉组织，最大程度减小供区损 伤，术后皮瓣不会发生萎缩，体积保持不变，再造乳 房形态稳定，是目前大多数整形外科医生和患者的 选择，但是并不适用于腹部脂肪组织较少以及有腹 部手术史的患者；大腿和臀部也是很好的供区选择， 常见的选择是臀上或臀下动脉穿支皮瓣。横向设计的股薄肌瓣，但是切取臀大肌皮瓣需要多次更换手术体位，股薄肌皮瓣血管蒂较短且明显增加
图3 A：设计右侧游离股深动脉穿支皮瓣；B：掀起皮瓣显露穿支血管；c：显露穿支血管蒂；D：皮瓣切取示意图；E：术中吲哚菁绿造影显示皮瓣血运良好；F：嵌合穿支肌皮瓣切取完毕；G：皮瓣修复乳房缺损并填充深部腔隙，吻合血管后见皮瓣血运良好；H：术后2．5个月随 访，再造乳房外观满意
供区损伤，都有其不尽人意之处；在女性患者人
群中，大腿内侧是一个潜在的位置隐蔽的供区，解剖 和临床研究报道证明供应大腿内侧的主导血管来源于股深动脉穿支，血管蒂最长可达13 cm(平均
9．9 cm)，这一特点决定了此皮瓣游离移植既可以 选择胸廓内血管也可以选择胸背血管或胸外侧血管 为受区血管，而且可切取皮瓣组织量大，皮瓣宽度在
7 cm以内可以直接闭合供区创面，皮瓣切取不牺牲 肌肉，可以最大程度减小供区损伤。虽然该皮瓣 具备以上突出优点，但多年以来在我国仅以带蒂皮
瓣形式修复压疮和会阴区域缺损，直到2016年穆镝等完成国内第1例以游离移植形式应用该皮瓣 重建乳房的病例，后未再见报道。我们同期开展应
用股深动脉大腿内侧穿支皮瓣重建乳房6例，总结 并系统介绍该皮瓣在中国人群中应用的优缺点、适 应证以及注意事项。
优点：①椭圆形的皮瓣设计可制成锥状，为乳房 提供理想的形状，同时股深动脉大腿内侧穿支皮瓣 的位置与臀部皮瓣相比，不影响臀部轮廓。②皮瓣 对患者身高和体重没有严格的限制，所能携带的组 织量能够满足绝大多数中国女性患者乳房重建的需 要。③能够有效预防解剖腹股沟淋巴管所带来的淋 巴水肿和积液的风险。④在大腿后中区域筋膜平面 后可以发现股后皮神经，携带此神经的分支可以制 备带感觉皮瓣。 缺点：本组病例股深动脉穿支皮瓣平均重量为 345 g(225～575 g)，对于乳房大的患者重建可能有限 制。此外，在实际临床操作中发现血管蒂一般很少超 过8 cm，与国际报道数据不一致，而且穿支血管蒂位 置并不十分固定，增加了皮瓣设计切取的难度。 适应证：①乳房尺寸为小到中等大小，并且大腿 内侧多余组织较多。②做过腹部手术或者拒绝以腹 部作为修复供区的患者，以及体脂不足腹部组织量 有限的消瘦患者。 注意事项：①术前检查髋关节外展受限的患者 不推荐采用此术式。②皮瓣切取过程中有可能损伤 股后皮神经，要注意细致操作。③如果发现股内侧 穿支发育不良，应及时改为切取股薄肌皮瓣或者其 他供区皮瓣。④肌内分离血管蒂过程中注意保留运 动神经分支。⑤选择胸廓内血管作为受区血管，可 以最大程度节约皮瓣血管蒂长度。 股深动脉穿支皮瓣能够提供足够的组织量及血 管蒂长度，保留了肌肉，修复重建乳房效果好，供区隐蔽。本组病例仅出现了轻微的并发症和少量的脂 肪坏死。当腹部无可用皮瓣时，这是一个很好的选 择，已成为我们继腹壁下动脉穿支皮瓣后的第二选 择。
参考文献略。
