伴非梗死相关动脉病变的STEMI患者死亡率更高

  一项回顾性汇总分析显示，伴有阻塞性非梗死相关动脉（IRA）病变的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者30天死亡率高于一般的STEMI患者[JAMA 2014 Nov 19;312（19）：2019-2027].

    Manesh Patel博士（杜克大学卫生系统）等人发现，伴非IRA病变的STEMI患者未校正的30天死亡率（4.3%）明显高于不伴非IRA病变的患者（1.7%），两者之间风险的差别为2.7%（P<0.001）。经过调整，两组30天死亡率分别为3.3%和1.9%,风险差别为1.4% （P<0.001）。

    帕特尔在写给heartwire网站的一封邮件中说：“我们认为非IRA病变是一种常见的临床问题，但如何治疗，目前仍无法确定……所以我们想弄明白这种病变是否很常见，有非IRA病变的患者情况是否更糟？我们研究得出的结果是：是的，的确如此。”

    汇总分析

    这一回顾性研究汇总了1993年至2007年发布的8个***的国际STEMI随机临床试验中的患者数据。后续随访从一个月到一年不等。在69000例患者中，28282例有有效的血管造影信息并已纳入分析。阻塞性冠状动脉病变定义为主要心外膜动脉狭窄超过50%.

    总的来说，52.8%的患者有阻塞性非IRA病变。约30%的患者涉及1条血管，近19%的患者涉及2条血管。伴有非IRA病变的患者较之无非IRA病变的患者，一般来说年龄更大，男性更多，更有可能患有糖尿病、高血压或高胆固醇血症等疾病；有非IRA病变的患者多伴有心肌梗死病史，充血性心力衰竭病史，做过冠状动脉血管成形术，或曾经发生脑血管意外（卒中）。

    外部验证

    研究者们针对他们的最初发现进行了外部验证，将他们的研究成果和两项观察性注册研究进行了对比。

    在2005年11月到2012年12月期间，40851例罹患急性心肌梗死患者进入韩国急性心肌梗死注册（KAMIR）研究，其中18217例STEMI患者有有效的血管造影的资料。在这项大样本STEMI患者中，有非IRA病变患者的比例几乎一样，为51.7%;而且，大约30%的患者涉及1条血管，约22%的患者涉及2条血管。

    KAMIR登记患者中，伴有非IRA病变的患者校正30天死亡率高很多（3.6%），而不伴非IRA病变的患者死亡率仅为2.5%（P<0.001），这一结果和汇总分析得出的结论一致。

    此外，2005年1月到2012年12月期间，在杜克大学医疗中心，41000多例患者做了冠状动脉导管插入术。其中，1812例STEMI患者可以纳入更进一步的外部验证分析。

    同样，阻塞性非IRA病变的发生率和汇总分析得出的结论相似；杜克大学的患者中，非IRA病变的发生率为53.4%,其中31.5%的患者涉及1条血管，22%涉及2条血管。但是，与汇总分析结果及KAMIR登记的观察结果相比，不同的是，杜克大学患者中有伴或不伴非IRA病变患者的30天死亡率差别并不大，分别为4.7%和4.3%.另外，杜克大学患者中伴非IRA病变患者的一年死亡率显著高于不伴非IRA病变的患者，分别为11.5%和7.6%（P=0.004）。

    Patel指出，“我们认为这些数据表明：我们需要更多的研究来确定给这些患者实施血运重建的最佳时机。我们认为，患有严重的冠状动脉左前降支阻塞而未进行血运重建的患者，或者多支血管阻塞的患者，如果进行分阶段或者早期介入治疗的话，预后可能会好一些。目前推荐的做法是，先医治急性心肌梗死，然后采用无创负荷检查来确定患者是否需要进行血运重建。但是上述数据显示，这些患者的30天死亡风险更高，所以我们的分析提出了一个问题：治疗伴有非IRA病变的STEMI患者，进行血运重建是否合适，什么时间使用最好？