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国际高血压新指南如何“落地”中国？

2021.9.01

欧洲发布了高血压管理指南。10月加拿大推出2013年高血压教育项目。12月17日、12月18日，美国相继推出两部新的高血压管理指南。除了这些指南以外，在东亚地区，韩国高血压学会最近发布了高血压指南，日本高血压学会也将在2014年发布新的高血压指南。在我国，目前应用于临床的是2010年修订的《中国高血压防止指南》（第三版）。

    指南1 《中国高血压防止指南》（2010年修订版）

    2009年，原卫计委疾病预防控制局委托国家心血管中心和高血压联盟（中国）组织专家对2005年《中国高血压防止指南》进行修订。修订工作以我国近年来心血管病流行病学研究结果和高血压大规模随机临床试验为依据，根据中国自己的特点，参考国内外有关研究进展，历时2年，于2010年底完稿。2010年修订版《中国高血压防止指南》坚持预防为主、防止结合的方针，提出符合我国人群特点的防止策略，从控制危险因素、早诊早治和患者规范化管理入手，加强对公众的健康教育和血压的社区防止，努力提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率。

    指南2 美国《社区高血压管理实践指南》

    美国高血压学会、国际高血压学会（ASH/ISH）于《临床高血压杂志》12月17日在线发表了《社区高血压管理实践指南》（简称“ASH/ISH”指南）。该指南专家组成员包括来自美国、加拿大、瑞典、印度、海地、澳大利亚、阿根廷、中国、南非、英国等高血压相关领域的专家学者。该指南考虑到不同社区之间资源的差距，并没有对指南实施的背景有一个统一的设定。专家组指出，这是一部为社区管理高血压提供直接指导的指南，希望指南简明的介绍和推荐不仅于初级保健医师和医学生有益，而且可惠及所有在高血压管理实践一线的专业人士。专家组还指出，由于临床试验数据不够充分，所以此指南中有一些推荐来自于专家意见。

    指南3 JNC8美国新指南

    美国国立心、肺、血液研究（NHLBI）所于2008年邀请美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）成立了JNC 8专家组制定新指南，并提出要求：“JNC 8专家组须回顾和分析现有的科学证据，更新已有的临床推荐，为繁忙的初级保健医师提供最佳的操作路径来管控高血压，将患者的心血管及其他并发症的发生率减到最低。”NHLBI还要求JNC 8专家组首先明确证据回顾中最重要的问题。新指南草稿完成后，NHLBI没有继续随后的评审意见修改，而是于2013年6月将其移交给美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）。此时，专家组并未将指南移交学会审阅而是投稿给《美国医学会杂志》（JAMA），后者组织了后续的内部和外部审稿。12 月18 日JNC 8专家组成员于JAMA在线发表《2014成人高血压管理指南》，此指南距上一部（2003年）已有10年时间。

    面对国际上层出不穷、令人眼花缭乱的指南，我们应如何看待，对于指南间的冲突，我们应如何判断？本期我们邀请了中国医学科学院阜外心血管病医院、国家心血管中心王文教授和美国《社区高血压管理临床实践指南》制定者之一王继光教授谈谈他们对最新美国指南和中国现有高血压指南的看法，让我们从专家的点评中获得一些有益的提示。

    审慎看待美国指南，不必盲从

    中国医学科学院阜外心血管病医院国家心血管中心   王文

    首先介绍一下2010年修订的中国高血压指南。这是一部具有中国特点和中国证据的指南，适合中国高血压患者的预防、治疗和管理。中国高血压人群的特点与西方国家不同：① 中国人群多为高盐饮食者；② 中国是脑卒中高发区，高血压患者发生脑卒中与心肌梗死（MI）人数的比例为5:1,即脑卒中发生高于MI数倍，而西方MI发生人数等于或多于脑卒中。指南明确指出，中国治疗高血压的主要目标是预防脑卒中，而降低血压水平是脑卒中预防的关键。2010年中国指南的高血压管理流程中，采用心血管危险分层的方法，根据危险分层如很高危、高危、中危和低危而采取相应措施。推荐CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂5大类降压药均可作为高血压治疗起始和维持的药物选择（图1）。

国际高血压新指南如何“落地”中国？

           图1 《中国高血压防止指南》（2010修订版）血压管理流程图

    注：SBP,收缩压；DBP,舒张压；A,ACEI或ARB;B,β受体阻滞剂；C,CCB;D,噻嗪类利尿剂；α，α受体阻滞剂；ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂；ARB,血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；CCB,钙拮抗剂；F,低剂量固定复方制剂

    近期，美国发表了3个高血压指南文件：11月15日AHA、ACC、美国疾病与预防中心（CDC）发布《高血压管理科学建议：高血压控制的有效途径》，12月17日的社区高血压管理指南（ASH/ISH指南），12 月18 日发布的美国新指南（JNC 8）。这3个指南类文章，内容有相同点，也有不同点。我们应审慎看待，参考其精华，但不盲从。

    《社区高血压管理临床实践指南》由ASH和ISH联合编写，目的是为社区高血压控制提供指导。与2009年基层版《中国高血压防止指南》的框架有许多相似之处。该指南没有进行心血管危险分层，而是按高血压1期和2期进行分期（图2）。

国际高血压新指南如何“落地”中国？

           图2 ASH/ISH指南的主要推荐（改编自ASH/ISH指南）

    对于无心血管危险因素、糖尿病或其他主要危险因素的1期高血压患者，降压药物治疗可推迟数月；可考虑在定期监测条件下，先给予为期数月的干预生活方式管理。

    由于美国国内专家意见的差异等原因，导致“JNC 8”的“难产”.人们期待已久的“JNC 8”并非是对JNC 7的修订，而是针对高血压临床领域3个重要问题（何时启动降压药应用、降压治疗的血压目标是多少和不同种类降压药的厉害）进行的系统分析，像是一篇大综述。该文中缺乏指南的基本框架内容，无高血压流行病学、高血压的检出、化验检查、诊断、分型和评估，仅仅是对文献的系统分析和治疗的评估。JNC 8制定了血压管理流程对治疗起始时机和降压治疗血压目标进行了推荐（图3）。

国际高血压新指南如何“落地”中国？

    图3 JNC8指南的主要推荐（高血压管理流程）

    我的观点是欧美指南为欧美高血压防止服务。中国国情和高血压并发症的疾病谱与西方不同，美国高血压治疗目标是预防MI,而中国主要是预防脑卒中。我们学习、了解国外高血压指南，可借鉴其中有益部分研讨，但不能盲目照搬，中国高血压的防止应贯彻执行中国的高血压防止指南。根据指南修订的一般周期，2014年可能启动中国高血压指南的修订。

    谈新指南对我国基层高血压防止的借鉴意义

    上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市高血压研究所王继光

    过去一周发表的美国高血压指南（“JNC 8”）和社区高血压管理指南（ISH/ASH指南），名字虽有些差别，但实际上都面向全科医生（general practitioner），包括我国的社区医生，因此，学习这些指南，将对我国基层高血压防止工作有一定借鉴意义。

    “JNC 8”将高血压管理归纳为3个核心问题：什么样的血压需要药物治疗？应将血压降低到什么水平？如何选择降压药物才能将血压降低到目标水平？对此，指南制定者分析了1966年以来的大规模降压治疗临床试验的证据，并提出了相应的严格分级的建议。

    ISH/ASH 指南虽并未像“JNC 8”一样系统地分析证据，但指南写作组由高血压诊治领域的

    专家学者组成，其对降压治疗临床试验证具有较全面的了解，因此，有关建议同样充分考虑了相关的临床试验证据。另外，因为ISH的参与，指南也在一定程度上考虑了北美以外地区的情况。

    那么这些指南对我国基层高血压防止工作到底有哪些借鉴意义呢？

    首先，根据年龄（大于或小于60岁）、种族（黑人与非黑人）、合并症（糖尿病）、靶器官损害（慢性肾病），决定启动降压药物治疗的血压水平（时机）、治疗目标与药物（手段），这与我国2010版高血压指南有相似之处，也与笔者一直以来强调的高血压分级、分期、分型管理的理念一致。分级管理的核心是准确测量血压，是降压达标。分期管理与危险分层不同，分期的依据是合并症、靶器官损害与并发症，目的是明确疾病的严重程度、强化血压管理。而分型管理则是考虑高血压患者的病理生理学，年龄小血压升高的原因可能更多是代谢因素，而年龄大则可能由于更严重的动脉硬化；黑人有更多盐敏感导致的容量问题，而非黑人则更多的可能存在神经内分泌调节功能紊乱。因此，新指南并未取消分级、分期或分型，而是采用了更加可执行的方式、方法，使之在基层防止机构同样可以有效进行。

    其次，“JNC 8”与JNC 7相比，在降压治疗药物选择和药物推荐方式上都有很大变化，既推荐药物种类，也推荐特定药物及其剂量。在药物的种类方面，利尿剂不再是唯一的启动降压治疗的药物。包括糖尿病患者在内的所有高血压患者，CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂等4类药物均可作为启动降压治疗的药物。在推荐降压药物种类的同时，还明确列出了经过临床试验验证的特定药物，并强调使用临床试验验证过的治疗剂量。当然，药物未列出的原因可能各异，有些药物可能是缺乏证据或证据不利，有的则可能是因为虽然有证据但不完全符合指南的入选标准。

    这些变化虽然看起来不大，但很可能会对高血压防止工作产生深远影响。